AVVALIMENTO  
Dichiarazione  avvalimento tipo soggetto ausiliato
(da inserire in BUSTA “A” 
–“Documentazione amministrativa”)
Università di Pisa
Protocollo
Lungarno Pacinotti n. 43/44
56100 Pisa

OGGETTO: PROCEDURA APERTA PER  L’AFFIDAMENTO IN CONCESSIONE DEL SERVIZIO DI SOMMINISTRAZIONE DI CIBI E DI BEVANDE CALDE E FREDDE   A MEZZO DI DISTRIBUTORI AUTOMATICI IN ALCUNI LOCALI UNIVERSITARI -Per la durata di 5 anni
Il sottoscritto ……………….……………………………….……………………………………
nato il……………………….. a ………...………………………………………………………….
in qualità di……………………………………….………………………Legale Rappresentante/procuratore) …………………………
(se procuratore allegare procura in originale o in copia conforme, se trattasi di un procuratore del legale rappresentante) del concorrente ausiliato ……………………………………………….………………………….…………….
con sede in…………………………...……Via/Piazza……………………………………., domicilio fiscale ……………………….………………………………., Codice Fiscale n. …………………………………………………..Partita IVA n.…………………………….., tel. n…………………………………………fax  n. …………………………..e indirizzo di posta elettronica certificata (PEC)……………………………………………….

ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P:R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni previste  dall’articolo 76 del  D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni  mendaci ivi indicate
					
						D I C H I A R A

A -  che il concorrente ………………………………………………., al fine di rispettare i requisiti di ordine speciale prescritti nel bando di gara fa riferimento alle capacità economiche, finanziarie, tecniche e organizzative possedute dal soggetto appresso specificato;
B – che i requisiti di ordine speciale prescritti nel bando di gara di cui il concorrente è carente, e dei quali si avvale per poter essere ammesso alla gara ai sensi dell’ art. 49 del D.Lgs.  n. 163/2006, sono i seguenti:
1) ……………………………………………………………………………………………….;
2)………………………………………………………………………………………………..;
3)………………………………………………………………………………………………….
C – che le generalità del soggetto ausiliario del quale si avvale  per i requisiti di ordine speciale da questo posseduti e messi a disposizione a proprio favore, sono le seguenti:
Soggetto………………………………………………………………………………………….
Legale rappresentante………………………………………………………………………….
Sede legale in: Via…………………………………………Comune……………………………………C.A.P………………………..Codice Fiscale n.……………………………….Partita I.V.A. n…………………………………………………………..in data…………………………………………………………………………………………;
			 
D I C H I A R A

o	che l’ impresa ausiliaria appartiene al medesimo gruppo e che il legame giuridico ed economico esistente deriva dal fatto che………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………  
     ovvero 

o	che l’ impresa ausiliaria NON appartiene al medesimo gruppo.
In tal caso va allegato il contratto, in originale o in copia autentica, in virtù del quale l’ impresa ausiliaria si obbliga nei confronti del concorrente a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata della concessione. Dal contratto discendono i medesimi obblighi previsti dall’ art. 49, comma 5, D. Lgs. n. 163/2006 in materia di normativa antimafia nei confronti del soggetto ausiliario, in ragione dell’ importo della concessione.
Dichiaro di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nel rispetto della disciplina dettata dal D.Lgs. 30.6.2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali), ed esclusivamente nell’ ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
_____________________
(luogo)  (data)						_______________________________________	
 						          (firma del legale rappresentante)
N.B.   Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto firmatario.
Qualora la dichiarazione venga sottoscritta dal “procuratore/i” della società dovrà essere allegata  originale o copia conforme della relativa procura notarile (generale o speciale) o altro documento da cui evincere i poteri di rappresentanza