MODELLO  B  
SCHEDA  “offerta tecnica”
(da inserire in BUSTA  B
 “ Offerta tecnica”)

PROCEDURA APERTA PER L’ APPALTO DEI SERVIZI ASSICURATIVI DELL’UNIVERSITA’ DI PISA  -  
LOTTO 7 COPERTURA  ASSICURATIVA DELLA RESPONSABILITA’  PATRIMONIALE  DERIVANTE DALL’ ESERCIZIO DELLE ATTIVITA’ ISTITUZIONALI 

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________
(cognome e nome)

nato a _________________________________ (________________), il ______________
(luogo) (prov.) (data)

residente a _________________________________________________________ (____), 
Via ________________________________________________________________, n. __
(luogo) (prov.) (indirizzo)

in nome del concorrente “__________________________________________________“

con sede legale in __________________________________________________ (_____), 

Via _________________________________________________________,  n. ________,
(luogo) (prov.) (indirizzo)

nella sua qualità di:
(barrare la casella che interessa)

•	Titolare o Legale rappresentante
•	Procuratore speciale / generale

soggetto che partecipa alla gara in oggetto nella sua qualità di:
(barrare la casella che interessa)

	Impresa individuale (lett. a), art. 34, d.lgs. 163/2006);
•	 Società (lett. a), art. 34, d.lgs. 163/2006), specificare tipo: ____________________________________________________________________
	____________________________________________________________________;
	Consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro (lett. b), art. 34, d.lgs. 163/2006);
	Consorzio tra imprese artigiane (lett. b), art. 34, d.lgs. 163/2006);
	Consorzio stabile (lett. c), art. 34, d.Lgs. 163/2006);
	Mandataria di un raggruppamento temporaneo (lett. d), art. 34, d.lgs. 163/2006)
	costituito 
	non costituito;
 	Mandataria di un consorzio ordinario (lett. e), art. 34, d.lgs. 163/2006);
	costituito 
	non costituito;
•	GEIE (lett. f), art. 34, d.lgs. 163/2006)

•	Mandataria di aggregazione di imprese aderenti al contratto di rete (lett. f-bis), art. 34, d.lgs. 163/2006);

•	Delegataria di coassicurazione

OFFRE

Per la copertura assicurativa della responsabilità patrimoniale derivante dall’ esercizio delle attività istituzionali la seguente offerta tecnica

Onde evidenziare l’ ipotesi adottata si apponga apposita crocetta ad una sola tra le caselle sotto proposte per ogni numero, e, in caso di variante migliorativa, si scriva il relativo importo in cifre:

1)	Art. 10 Sezione III – Incremento limite di indennizzo per sinistro - Max. 20 punti

 Accettazione integrale del limite di indennizzo per sinistro del Capitolato Speciale di Polizza, pari ad Euro 2.500.000,00 per ciascun sinistro;
  Offerta di un limite di indennizzo per ciascun sinistro di Euro_________________________ ;

La variazione è consentita soltanto per multipli di Euro 500.000,00 (ad esempio Euro 3.000.000,00, Euro 3.500.000,00, Euro 4.000.000,00).

2)	Art. 10 Sezione III – Incremento limite di indennizzo per annualità assicurativa - Max. 10 punti

 Accettazione integrale del limite di indennizzo per ciascuna annualità assicurativa pari ad Euro 5.000.000,00;
 Offerta di un   limite di indennizzo per ciascuna annualità assicurativa di Euro_________________________ ;

La variazione è consentita soltanto per multipli di Euro 500.000,00 (ad esempio Euro 5.500.000,00, Euro 6.000.000,00, Euro 6.500.000,00).

3)	Art. 10 – Sezione III – Riduzione importo franchigia fissa per sinistro - Max. 10 punti

 Accettazione integrale della franchigia fissa per sinistro  per ogni sinistro risarcibile pari ad Euro 25.000,00;
  Offerta di una   franchigia fissa per sinistro  per ogni sinistro risarcibile di Euro____________________________;

La variazione è consentita soltanto per multipli di Euro 5.000,00 (ad esempio Euro 20.000,00, Euro 15.000,00, Euro 10.000,00).

Onde evidenziare l’ipotesi adottata, si apponga apposita crocetta ad una sola tra le caselle  sotto proposte per ogni numero:

4)	Art. 12 Sezione IV– Inserimento di penale a carico del concorrente - Max. 5 punti

  Accettazione integrale dell’articolo 12 Sezione IV del capitolato speciale di polizza – Denuncia, gestione e liquidazione dei sinistri: 0 punti
  Inserimento di penale a carico della Società di € 15,00 con contestuale conclusione della clausola di capitolato speciale di polizza come da testo seguente: 2,5 punti
In caso di inadempienza da parte della Società, il Contraente provvederà a formalizzare contestazione scritta a mezzo di raccomandata con ricevuta di ritorno assegnando alla Società non oltre 10 giorni naturali e consecutivi per adempiere ovvero per produrre controdeduzioni. Laddove la Società persista nell’inadempimento e ove le controdeduzioni non fossero pervenute entro il termine prescritto o non fossero ritenute idonee, verrà applicata una penale nella misura di € 15,00 a valere sull’ammontare della cauzione definitiva per ogni giorno di ritardo nell’inadempimento rispetto ai termini indicati dal Contraente e per l’esecuzione delle prestazioni contrattuali.
  Inserimento di penale a carico della Società di € 25,00 con contestuale conclusione della clausola di capitolato speciale di polizza come da testo seguente: 5 punti
In caso di inadempienza da parte della Società, il Contraente provvederà a formalizzare contestazione scritta a mezzo di raccomandata con ricevuta di ritorno assegnando alla Società non oltre 10 giorni naturali e consecutivi per adempiere ovvero per produrre controdeduzioni. Laddove la Società persista nell’inadempimento e ove le controdeduzioni non fossero pervenute entro il termine prescritto o non fossero ritenute idonee, verrà applicata una penale nella misura di € 25,00 a valere sull’ammontare della cauzione definitiva per ogni giorno di ritardo nell’inadempimento rispetto ai termini indicati dal Contraente e per l’esecuzione delle prestazioni contrattuali.

5)	Art. 1 Sezione II – Incremento preavviso in caso di recesso di contratto in occasione di ogni scadenza annuale - Max. 10 punti

 Accettazione integrale del termine di preavviso di almeno 90 giorni in caso di recesso di contratto in occasione di ogni scadenza annuale: 0 punti
  Aumento del termine di preavviso in caso di recesso di contratto in occasione di ogni scadenza annuale a 120 giorni: 10 punti

6)	Art. 5 Sezione II – Rinuncia alla facoltà di recesso per sinistro da parte del Concorrente - Max. 5 punti

 Accettazione integrale dell’articolo 5 Sezione II del capitolato speciale di polizza - Facoltà di recesso per sinistro: 0 punti
 Rinuncia alla facoltà di recesso per sinistro: 5 punti

_______________________, lì _______________
(luogo, data)								Firma
______________________________________
(timbro e firma leggibile)

N.B. In caso di raggruppamento temporaneo di concorrenti o coassicurazione o consorzio ordinario di concorrenti, non ancora costituiti, ai sensi del comma 8, art. 37, d.lgs. 163/2006, in rappresentanza dei soggetti concorrenti mandanti/deleganti.

firma _________________________ per l’Impresa ___________________________________
(timbro e firma leggibile)

firma _________________________ per l’Impresa ___________________________________
(timbro e firma leggibile)

firma _________________________ per l’Impresa ___________________________________
(timbro e firma leggibile)

N.B. Nel caso di aggregazione di imprese di rete l’ offerta tecnica dovrà essere sottoscritta con le modalità indicate per la sottoscrizione della domanda nel paragrafo 14.1. del disciplinare di gara.