marca da bollo 
da € 16,00
MODELLO  C  
SCHEDA  “offerta economica”
(da inserire in BUSTA  C
 “ Offerta economica”)

PROCEDURA APERTA PER L’ APPALTO DEI SERVIZI ASSICURATIVI DELL’UNIVERSITA’ DI PISA  -  
LOTTO 6 COPERTURA  ASSICURATIVA CONTRO I DANNI ACCIDENTALI AI VEICOLI  

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________
(cognome e nome)

nato a _________________________________ (________________), il ______________
(luogo) (prov.) (data)

residente a _________________________________________________________ (____), 
Via ________________________________________________________________, n. __
(luogo) (prov.) (indirizzo)

in nome del concorrente “__________________________________________________“

con sede legale in __________________________________________________ (_____), 

Via _________________________________________________________,  n. ________,
(luogo) (prov.) (indirizzo)

nella sua qualità di:
(barrare la casella che interessa)

•	Titolare o Legale rappresentante
•	Procuratore speciale / generale

soggetto che partecipa alla gara in oggetto nella sua qualità di:
(barrare la casella che interessa)

	Impresa individuale (lett. a), art. 34, d.lgs. 163/2006);
•	 Società (lett. a), art. 34, d.lgs. 163/2006), specificare tipo: ____________________________________________________________________
	____________________________________________________________________;
	Consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro (lett. b), art. 34, d.lgs. 163/2006);
	Consorzio tra imprese artigiane (lett. b), art. 34, d.lgs. 163/2006);
	Consorzio stabile (lett. c), art. 34, d.Lgs. 163/2006);
	Mandataria di un raggruppamento temporaneo (lett. d), art. 34, d.lgs. 163/2006)
	costituito 
	non costituito;
 	Mandataria di un consorzio ordinario (lett. e), art. 34, d.lgs. 163/2006);
	costituito 
	non costituito;
•	GEIE (lett. f), art. 34, d.lgs. 163/2006)

•	Mandataria di aggregazione di imprese aderenti al contratto di rete (lett. f-bis), art. 34, d.lgs. 163/2006);

•	Delegataria di coassicurazione

OFFRE

Per la copertura assicurativa contro i danni accidentali ai veicoli la seguente offerta economica

CONTEGGIO DEL PREMIO DI POLIZZA 	
N. B. Si ricorda che la scheda di offerta economica deve essere compilata in ogni sua parte.

Totale Kilometri annui percorsi
	Premio unitario Lordo		
500.000	…..		
Totale premio imponibile annuo	Euro	……………………	
Imposte	Euro	……………………	
Totale premio lordo annuo anticipato	Euro	……………………	

Il ribasso percentuale da applicare all’importo annuo posto a base di gara,  comprese imposte (Euro 56.300,00)  è:

			(in cifre)  ________ %
			(in lettere)______________________________percento

_______________________, lì _______________
(luogo, data)								Firma
______________________________________
(timbro e firma leggibile)

N.B. In caso di raggruppamento temporaneo di concorrenti o coassicurazione o consorzio ordinario di concorrenti, non ancora costituiti, ai sensi del comma 8, art. 37, d.lgs. 163/2006, in rappresentanza dei soggetti concorrenti mandanti/deleganti.

firma _________________________ per l’Impresa ___________________________________
(timbro e firma leggibile)

firma _________________________ per l’Impresa ___________________________________
(timbro e firma leggibile)

firma _________________________ per l’Impresa ___________________________________
(timbro e firma leggibile)

N.B.   Nel caso di aggregazione di imprese di rete l’ offerta economica dovrà essere sottoscritta con le modalità indicate per la sottoscrizione della domanda nel paragrafo 14.1 del disciplinare di gara.