marca da bollo 
da € 16,00
MODELLO  C  
SCHEDA  “offerta economica”
(da inserire in BUSTA  C
 “ Offerta economica”)

PROCEDURA APERTA PER L’ APPALTO DEI SERVIZI ASSICURATIVI DELL’ UNIVERSITA’ DI PISA  -  
LOTTO 3 COPERTURA  ASSICURATIVA INFORTUNI DEGLI STUDENTI, DEL PERSONALE  E ALTRI  SOGGETTI 

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________
(cognome e nome)

nato a _________________________________ (________________), il ______________
(luogo) (prov.) (data)

residente a _________________________________________________________ (____), 
Via ________________________________________________________________, n. __
(luogo) (prov.) (indirizzo)

in nome del concorrente “__________________________________________________“

con sede legale in __________________________________________________ (_____), 

Via _________________________________________________________,  n. ________,
(luogo) (prov.) (indirizzo)

nella sua qualità di:
(barrare la casella che interessa)

•	Titolare o Legale rappresentante
•	Procuratore speciale / generale

soggetto che partecipa alla gara in oggetto nella sua qualità di:
(barrare la casella che interessa)

	Impresa individuale (lett. a), art. 34, d.lgs. 163/2006);
•	 Società (lett. a), art. 34, d.lgs. 163/2006), specificare tipo: ____________________________________________________________________
	____________________________________________________________________;
	Consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro (lett. b), art. 34, d.lgs. 163/2006);
	Consorzio tra imprese artigiane (lett. b), art. 34, d.lgs. 163/2006);
	Consorzio stabile (lett. c), art. 34, d.Lgs. 163/2006);
	Mandataria di un raggruppamento temporaneo (lett. d), art. 34, d.lgs. 163/2006)
	costituito 
	non costituito;
 	Mandataria di un consorzio ordinario (lett. e), art. 34, d.lgs. 163/2006);
	costituito 
	non costituito;
•	GEIE (lett. f), art. 34, d.lgs. 163/2006)

•	Mandataria di aggregazione di imprese aderenti al contratto di rete (lett. f-bis), art. 34, d.lgs. 163/2006);

•	Delegataria di coassicurazione

OFFRE

Per la copertura assicurativa infortuni studenti, del personale e altri soggetti la seguente offerta economica

CONTEGGIO DEL PREMIO DI POLIZZA 	
N. B. Si ricorda che la scheda di offerta economica deve essere compilata in ogni sua parte.

Destinatari
della 
assicurazione
	Capitali assicurati
	Numero
assicurati	Premio imp.
unitario	Premio imp.
totale	
Gruppi di
appartenenza	caso morte	invalidità permanente	diaria ro o gesso	spese 
mediche				
 	 					 	 	
1.a) 	250.000,00	250.000,00	0,00	10.000,00	2.937			
1.b)	250.000,00	250.000,00	0,00	10.000,00	60	

2.a)	250.000,00	250.000,00	50,00	10.000,00	53.924			
2.b)	250.000,00	250.000,00	50,00	10.000,00	2.135			
2.c)	250.000,00	250.000,00	50,00	10.000,00	898			
2.d)	250.000,00	250.000,00	50,00	10.000,00	56			
2.e)	250.000,00	250.000,00	50,00	10.000,00	4.478			
						
Totale premio imponibile annuo	euro		

Imposte  	
euro		

Totale premio lordo annuo	
euro		

Il ribasso percentuale da applicare all’importo annuo posto a base di gara,  comprese imposte (Euro 322.500,00)  è:

			(in cifre)  ________ %

			(in lettere)__________________________________percento

_______________________, lì _______________
(luogo, data)								Firma
______________________________________
(timbro e firma leggibile)

N.B. In caso di raggruppamento temporaneo di concorrenti o coassicurazione o consorzio ordinario di concorrenti, non ancora costituiti, ai sensi del comma 8, art. 37, d.lgs. 163/2006, in rappresentanza dei soggetti concorrenti mandanti/deleganti.

firma _________________________ per l’Impresa ___________________________________
(timbro e firma leggibile)

firma _________________________ per l’Impresa ___________________________________
(timbro e firma leggibile)

firma _________________________ per l’Impresa ___________________________________
(timbro e firma leggibile)

N.B.  Nel caso di aggregazione di imprese di rete l’ offerta economica dovrà essere sottoscritta con le modalità indicate per la sottoscrizione della domanda nel paragrafo 14.1 del disciplinare di gara.