MODELLO  B  
SCHEDA  “offerta tecnica”
(da inserire in BUSTA  B
 “ Offerta tecnica”)

PROCEDURA APERTA PER L’ APPALTO DEI SERVIZI ASSICURATIVI DELL’UNIVERSITA’ DI PISA  -  
LOTTO 3 COPERTURA  ASSICURATIVA  INFORTUNI DEGLI STUDENTI, DEL PERSONALE E ALTRI SOGGETTI 

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________
(cognome e nome)

nato a _________________________________ (________________), il ______________
(luogo) (prov.) (data)

residente a _________________________________________________________ (____), 
Via ________________________________________________________________, n. __
(luogo) (prov.) (indirizzo)

in nome del concorrente “__________________________________________________“

con sede legale in __________________________________________________ (_____), 

Via _________________________________________________________,  n. ________,
(luogo) (prov.) (indirizzo)

nella sua qualità di:
(barrare la casella che interessa)

•	Titolare o Legale rappresentante
•	Procuratore speciale / generale

soggetto che partecipa alla gara in oggetto nella sua qualità di:
(barrare la casella che interessa)

	Impresa individuale (lett. a), art. 34, d.lgs. 163/2006);
•	 Società (lett. a), art. 34, d.lgs. 163/2006), specificare tipo: ____________________________________________________________________
	____________________________________________________________________;
	Consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro (lett. b), art. 34, d.lgs. 163/2006);
	Consorzio tra imprese artigiane (lett. b), art. 34, d.lgs. 163/2006);
	Consorzio stabile (lett. c), art. 34, d.Lgs. 163/2006);
	Mandataria di un raggruppamento temporaneo (lett. d), art. 34, d.lgs. 163/2006)
	costituito 
	non costituito;
 	Mandataria di un consorzio ordinario (lett. e), art. 34, d.lgs. 163/2006);
	costituito 
	non costituito;
•	GEIE (lett. f), art. 34, d.lgs. 163/2006)

•	Mandataria di aggregazione di imprese aderenti al contratto di rete (lett. f-bis), art. 34, d.lgs. 163/2006);

•	Delegataria di coassicurazione

OFFRE

Per la copertura assicurativa infortuni degli studenti, del personale e altri soggetti la seguente offerta tecnica
Onde evidenziare l’ipotesi adottata, si apponga apposita crocetta ad una sola tra le caselle  sotto proposte per ogni numero:

1)	Art. 5 Sezione III punto 2a – Eliminazione franchigia fissa pari a 3 punti percentuali qualora il grado di invalidità accertato sia inferiore o pari al 33%  - Max. 15 punti

 Accettazione integrale della franchigia fissa pari a 3 punti percentuali qualora il grado di invalidità accertato sia inferiore o pari al 33% : 0 punti
 Eliminazione della franchigia fissa pari a 3 punti percentuali qualora il grado di invalidità accertato sia inferiore o pari al 33%: 15 punti

2)	Art. 5 Sezione III punto 5) - Incremento indennizzo Rischio Volo - Max. 10 punti

  In caso di infortunio subito in occasione di viaggio aereo, la somma degli indennizzi spettanti non potrà superare complessivamente per aeromobile 5 volte l’importo più elevato tra quelli previsti nella scheda di conteggio del premio relativi a tutti i gruppi di appartenenza degli assicurati presenti a bordo dell’aeromobile; superando questo limite, le indennità spettanti verranno proporzionalmente ridotte: 0 punti.
 In caso di infortunio subito in occasione di viaggio aereo, la somma degli indennizzi spettanti non potrà superare complessivamente per aeromobile 10 volte l’importo più elevato tra quelli previsti nella scheda di conteggio del premio relativi a tutti i gruppi di appartenenza degli assicurati presenti a bordo dell’aeromobile; superando questo limite, le indennità spettanti verranno proporzionalmente ridotte: 10 punti.

3)	Art. 5 Sezione III – Incremento indennizzo sinistro che coinvolge più assicurati - Max. 15 punti

 Resta convenuto tra le parti che in caso di sinistro che coinvolga contemporaneamente più assicurati, la massima esposizione della Società per ciascuna tipologia di indennizzo non potrà essere superiore complessivamente a 50 volte l’importo più elevato tra quelli previsti nella scheda di conteggio del premio relativi a tutti i gruppi di appartenenza degli assicurati coinvolti nel sinistro; superando questo limite, le indennità spettanti verranno proporzionalmente ridotte: 0 punti.
  Resta convenuto tra le parti che in caso di sinistro che coinvolga contemporaneamente più assicurati, la massima esposizione della Società per ciascuna tipologia di indennizzo non potrà essere superiore complessivamente a 60 volte l’importo più elevato tra quelli previsti nella scheda di conteggio del premio relativi a tutti i gruppi di appartenenza degli assicurati coinvolti nel sinistro; superando questo limite, le indennità spettanti verranno proporzionalmente ridotte: 15 punti.

4)	Art. 3 Sezione IV – Inserimento di penale a carico del concorrente - Max. 5 punti

  Accettazione integrale dell’articolo 3 Sezione IV del capitolato speciale di polizza – Denuncia dei sinistri – Impegni della società: 0 punti
  Inserimento di penale a carico della Società di € 15,00 con contestuale conclusione della clausola di capitolato speciale di polizza come da testo seguente: 2,5 punti
In caso di inadempienza da parte della Società, il Contraente provvederà a formalizzare contestazione scritta a mezzo di raccomandata con ricevuta di ritorno assegnando alla Società non oltre 10 giorni naturali e consecutivi per adempiere ovvero per produrre controdeduzioni. Laddove la Società persista nell’inadempimento e ove le controdeduzioni non fossero pervenute entro il termine prescritto o non fossero ritenute idonee, verrà applicata una penale nella misura di € 15,00 a valere sull’ammontare della cauzione definitiva per ogni giorno di ritardo nell’inadempimento rispetto ai termini indicati dal Contraente e per l’esecuzione delle prestazioni contrattuali.
  Inserimento di penale a carico della Società di € 25,00 con contestuale conclusione della clausola di capitolato speciale di polizza come da testo seguente: 5 punti
In caso di inadempienza da parte della Società, il Contraente provvederà a formalizzare contestazione scritta a mezzo di raccomandata con ricevuta di ritorno assegnando alla Società non oltre 10 giorni naturali e consecutivi per adempiere ovvero per produrre controdeduzioni. Laddove la Società persista nell’inadempimento e ove le controdeduzioni non fossero pervenute entro il termine prescritto o non fossero ritenute idonee, verrà applicata una penale nella misura di € 25,00 a valere sull’ammontare della cauzione definitiva per ogni giorno di ritardo nell’inadempimento rispetto ai termini indicati dal Contraente e per l’esecuzione delle prestazioni contrattuali.

5)	Art. 1 Sezione II – Incremento preavviso in caso di recesso di contratto in occasione di ogni scadenza annuale - Max. 10 punti

 Accettazione integrale del termine di preavviso di almeno 90 giorni in caso di recesso di contratto in occasione di ogni scadenza annuale: 0 punti
  Aumento del termine di preavviso in caso di recesso di contratto in occasione di ogni scadenza annuale a 120 giorni: 10 punti

6)	Art. 8 Sezione II – Rinuncia alla facoltà di recesso per sinistro da parte del Concorrente - Max. 5 punti

 Accettazione integrale dell’articolo 8 Sezione II del capitolato speciale di polizza - Facoltà di recesso per sinistro: 0 punti
 Rinuncia alla facoltà di recesso per sinistro: 5 punti

_______________________, lì _______________
(luogo, data)								Firma
______________________________________
(timbro e firma leggibile)

N.B. In caso di raggruppamento temporaneo di concorrenti o coassicurazione o consorzio ordinario di concorrenti, non ancora costituiti, ai sensi del comma 8, art. 37, d.lgs. 163/2006, in rappresentanza dei soggetti concorrenti mandanti/deleganti.

firma _________________________ per l’Impresa ___________________________________
(timbro e firma leggibile)

firma _________________________ per l’Impresa ___________________________________
(timbro e firma leggibile)

firma _________________________ per l’Impresa ___________________________________
(timbro e firma leggibile)

N.B.   Nel caso di aggregazione di imprese di rete l’ offerta tecnica dovrà essere sottoscritta con le modalità indicate per la sottoscrizione della domanda nel paragrafo 14.1. del disciplinare di gara.