marca da bollo 
da € 16,00
MODELLO  C  
SCHEDA  “offerta economica”
(da inserire in BUSTA  C
 “ Offerta economica”)

PROCEDURA APERTA PER L’ APPALTO DEI SERVIZI ASSICURATIVI DELL’UNIVERSITA’ DI PISA  -  
LOTTO 2 COPERTURA  ASSICURATIVA CONTRO I DANNI AL PATRIMONIO IMMOBILE E MOBILE 

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________
(cognome e nome)

nato a _________________________________ (________________), il ______________
(luogo) (prov.) (data)

residente a _________________________________________________________ (____), 
Via ________________________________________________________________, n. __
(luogo) (prov.) (indirizzo)

in nome del concorrente “__________________________________________________“

con sede legale in __________________________________________________ (_____), 

Via _________________________________________________________,  n. ________,
(luogo) (prov.) (indirizzo)

nella sua qualità di:
(barrare la casella che interessa)

•	Titolare o Legale rappresentante
•	Procuratore speciale / generale

soggetto che partecipa alla gara in oggetto nella sua qualità di:
(barrare la casella che interessa)

	Impresa individuale (lett. a), art. 34, d.lgs. 163/2006);
•	 Società (lett. a), art. 34, d.lgs. 163/2006), specificare tipo: ____________________________________________________________________
	____________________________________________________________________;
	Consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro (lett. b), art. 34, d.lgs. 163/2006);
	Consorzio tra imprese artigiane (lett. b), art. 34, d.lgs. 163/2006);
	Consorzio stabile (lett. c), art. 34, d.Lgs. 163/2006);
	Mandataria di un raggruppamento temporaneo (lett. d), art. 34, d.lgs. 163/2006)
	costituito 
	non costituito;
 	Mandataria di un consorzio ordinario (lett. e), art. 34, d.lgs. 163/2006);
	costituito 
	non costituito;
•	GEIE (lett. f), art. 34, d.lgs. 163/2006)

•	Mandataria di aggregazione di imprese aderenti al contratto di rete (lett. f-bis), art. 34, d.lgs. 163/2006);

•	Delegataria di coassicurazione

OFFRE
Per la copertura assicurativa contro i danni al patrimonio immobile e mobile la seguente offerta economica

CONTEGGIO DEL PREMIO DI POLIZZA

N. B. Si ricorda che la scheda di offerta economica deve essere compilata in ogni sua parte.

Sezione 1): INCENDIO E ALTRI DANNI AI BENI 

Partite assicurate	Capitali 
assicurati	Aliquota
promille	Premio imp.le 
totale	
				
Beni immobili non soggetti alla disciplina del Dlgs n. 42/2004 e smi	
305.962.731,50 	
……		
……………..	
					
Beni immobili soggetti alla disciplina del Dlgs n. 42/2004 e smi	
 330.192.200,50	
……		
……………..	
					
Beni mobili	230.000.000,00	……		……………..	
					
di cui: 
Apparecchiature elettroniche 	
	
premio incluso in Beni mobili	
					
Rischio locativo	= = =	valore incluso in Beni immobili	
					
Ricorso terzi e/o Ricorso locatari	10.000.000,00	……		……………..	
					
Demolizione e sgombero (aggiuntivo)	250.000,00	……		……………..	
					
Onorari periti e professionisti 	100.000,00	……		……………..	
					
Ricostruzione Archivi	10.000,00	……		……………..	
					
Spese mantenimento attività e servizi	100.000,00	……		……………..	
					
Differenziale storico-artistico	2.500.000,00	……		……………..	
					
Mancato freddo	200.000,00	……		……………..	

Sezione 2): FURTO, RAPINA E RISCHI ASSIMILABILI 

Partite assicurate	Valori 
complessivi	Aliquota 
promille	Premio imponibile
totale	

Beni mobili		
100.000,00	
		
……		
……………..	

Denaro e valori custoditi – art. 21 b1		
25.000,00	
		
……		
……………..	

Denaro e valori ovunque posti – art. 21 b2		
5.000,00	
		
……		
……………..	

Denaro e valori trasportati – art. 21 b3		
5.000,00			
……		
……………..	
							
Guasti da ladri 	5.000,00			……		……………..	

TOTALE PREMIO IMPONIBILE ANNUO DI POLIZZA                                                                                              	euro		
				
IMPOSTE	euro		
				
TOTALE PREMIO LORDO ANNUO DI POLIZZA	euro		

Il ribasso percentuale da applicare all’importo annuo posto a base di gara,  comprese imposte (Euro 319.000,00)  è:

(in cifre)  ________ %

					(in lettere)__________percento

_______________________, lì _______________
(luogo, data)								Firma
______________________________________
(timbro e firma leggibile)

N.B. In caso di raggruppamento temporaneo di concorrenti o coassicurazione o consorzio ordinario di concorrenti, non ancora costituiti, ai sensi del comma 8, art. 37, d.lgs. 163/2006, in rappresentanza dei soggetti concorrenti mandanti/deleganti.

firma _________________________ per l’Impresa ___________________________________
(timbro e firma leggibile)

firma _________________________ per l’Impresa ___________________________________
(timbro e firma leggibile)

firma _________________________ per l’Impresa ___________________________________
(timbro e firma leggibile)

N.B. Nel caso di aggregazione di imprese di rete l’ offerta economica dovrà essere sottoscritta con le modalità indicate per la sottoscrizione della domanda nel paragrafo 14.1. del disciplinare di gara.