marca da bollo 
da € 16,00
MODELLO  C  
SCHEDA  “offerta economica”
(da inserire in BUSTA  C
 “ Offerta economica”)

PROCEDURA APERTA PER L’ APPALTO DEI SERVIZI ASSICURATIVI DELL’UNIVERSITA’ DI PISA  -  
LOTTO 1 COPERTURA  ASSICURATIVA DELLA RESPONSABILITA’  DERIVANTE DALL’ ESERCIZIO DELLE ATTIVITA’ ISTITUZIONALI 

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________
(cognome e nome)

nato a _________________________________ (________________), il ______________
(luogo) (prov.) (data)

residente a _________________________________________________________ (____), 
Via ________________________________________________________________, n. __
(luogo) (prov.) (indirizzo)

in nome del concorrente “__________________________________________________“

con sede legale in __________________________________________________ (_____), 

Via _________________________________________________________,  n. ________,
(luogo) (prov.) (indirizzo)

nella sua qualità di:
(barrare la casella che interessa)

•	Titolare o Legale rappresentante
•	Procuratore speciale / generale

soggetto che partecipa alla gara in oggetto nella sua qualità di:
(barrare la casella che interessa)

	Impresa individuale (lett. a), art. 34, d.lgs. 163/2006);
•	 Società (lett. a), art. 34, d.lgs. 163/2006), specificare tipo: ____________________________________________________________________
	____________________________________________________________________;
	Consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro (lett. b), art. 34, d.lgs. 163/2006);
	Consorzio tra imprese artigiane (lett. b), art. 34, d.lgs. 163/2006);
	Consorzio stabile (lett. c), art. 34, d.Lgs. 163/2006);
	Mandataria di un raggruppamento temporaneo (lett. d), art. 34, d.lgs. 163/2006)
	costituito 
	non costituito;
 	Mandataria di un consorzio ordinario (lett. e), art. 34, d.lgs. 163/2006);
	costituito 
	non costituito;
•	GEIE (lett. f), art. 34, d.lgs. 163/2006)

•	Mandataria di aggregazione di imprese aderenti al contratto di rete (lett. f-bis), art. 34, d.lgs. 163/2006);

•	Delegataria di coassicurazione

OFFRE

Per la copertura assicurativa della responsabilità derivante dall’ esercizio delle attività istituzionali la seguente offerta economica: 

CONTEGGIO DEL PREMIO DI POLIZZA	
N. B. Si ricorda che la scheda di offerta economica deve essere compilata in ogni sua parte.

Il premio anticipato dovuto dalla Contraente viene così calcolato:
				
Retribuzioni erogate
	Aliquota promille		
€ 150.000.000,00	…..		
Totale premio imponibile annuo	Euro	……………………	
Imposte	Euro	……………………	
Totale premio lordo annuo anticipato	Euro	……………………	

Il ribasso percentuale da applicare all’importo annuo posto a base di gara,  comprese imposte (Euro 163.800,00)  è:

			(in cifre)  ________ %

			(in lettere)_______________________________percento

Rimane convenuto tra le parti che la regolazione premio da effettuarsi a norma dell’Art.8 Sezione III del Capitolato Speciale di polizza verrà calcolata sulla base del tasso finito espresso nella presente offerta.

_______________________, lì _______________
(luogo, data)								Firma
______________________________________
(timbro e firma leggibile)

N.B. In caso di raggruppamento temporaneo di concorrenti o coassicurazione o consorzio ordinario di concorrenti, non ancora costituiti, ai sensi del comma 8, art. 37, d.lgs. 163/2006 in rappresentanza dei soggetti concorrenti mandanti/deleganti.

firma _________________________ per l’Impresa ___________________________________
(timbro e firma leggibile)

firma _________________________ per l’Impresa ___________________________________
(timbro e firma leggibile)

firma _________________________ per l’Impresa ___________________________________
(timbro e firma leggibile)

N.B. Nel caso di aggregazione di imprese di rete l’ offerta economica dovrà essere sottoscritta con le modalità indicate per la sottoscrizione della domanda nel paragrafo 14.1. del disciplinare di gara.  

N. B. Si ricorda che la scheda di offerta economica deve essere compilata in ogni sua parte.