DICHIARAZIONI INTEGRATIVE
ALL’UNIVERSITA’ DI PISA
Lungarno Pacinotti 43/44 – 56100 Pisa

GARA A PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI PROGETTAZIONE DI FATTIBILITÀ TECNICA ED ECONOMICA, DEFINITIVA ED ESECUTIVA DELLE OPERE STRUTTURALI EDILI E AFFINI, COMPRESO IL COORDINAMENTO DELLE PRESTAZIONI SPECIALISTICHE, DIREZIONI LAVORI, DIREZIONE OPERATIVA DELLE OPERE STRUTTURALI, EDILI E AFFINI COMPRENDENTE LA CONTABILITA’ DEI LAVORI A MISURA, IL SUPPORTO PER LA PREDISPOSIZIONE DEGLI ATTI CONTABILI E L’ESECUZIONE DELLE MISURAZIONI, IL COORDINAMENTO DELLA SICUREZZA IN FASE DI ESECUZIONE, PER L’INTERVENTO DI “RESTAURO E RISANAMENTO CONSERVATIVO DELLA COPERTURA E DELLA FACCIATA (LATO VIA PORTA BUOZZI), DEL FABBRICATO DI PROPRIETÀ DELL’UNIVERSITÀ DI PISA DENOMINATO “A 17 - PALAZZO BOILEAU” SITUATO IN VIA S. MARIA N. 85 – PISA, SVOLTA CON MODALITA’ TELEMATICA.

CIG:7387733621 CUP: I52F17000390005 CPV 71221000-3

Il sottoscritto _________________________________ nato a ____________________________ il _______________

in qualità di (carica sociale) ________________________ della società _________________________________________
sede legale _____________________________________ sede operativa _____________________________________
n. telefono ________________________________________ n. fax _________________________________________

anche ai sensi dell’art. 46 e dell’art. 47 del d.p.r. 28/12/2000 n.445:

1)	dichiara di non incorrere nelle cause di esclusione di cui all’ art. 80, comma 5, lett. f-bis) e f-ter del Codice;
2)	dichiara remunerativa l’offerta economica presentata giacché per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto:
a.	delle condizioni contrattuali e degli oneri, compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere svolti i servizi/la fornitura;
b.	di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla prestazione dei servizi/fornitura, sia sulla determinazione della propria offerta.
Per gli operatori economici aventi sede, residenza o domicilio nei paesi inseriti nelle c.d. “black list”
3)	[nei casi in cui l’operatore economico ha sede/residenza/domicilio nei Paesi inseriti nelle c.d. black list, ma è in possesso di autorizzazione in corso di validità, rilasciata ai sensi del D.M. 14 dicembre 2010 del Ministero dell’economia e delle finanze emanato in attuazione dell’art. 37 del D.L. 78/2010, convertito in L. 122/2010], barrare la casella che interessa
 dichiara che è in possesso di autorizzazione in corso di validità, rilasciata, ai sensi del D.M. 14 dicembre 2010, in data ________________con n. ___________ per il periodo dal ________________ al ______________________ 
Oppure
 dichiara di aver presentato domanda di autorizzazione ai sensi dell’art. 1 comma 3 del d.m. 14.12.2010 (e allega copia conforme dell’istanza di autorizzazione inviata al Ministero);

Per gli operatori economici non residenti e privi di stabile organizzazione in Italia
4)	si impegna ad uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina di cui agli articoli 17, comma 2, e 53, comma 3 del d.p.r. 633/1972 e a comunicare alla stazione appaltante la nomina del proprio rappresentante fiscale, nelle forme di legge;
5)	indica i seguenti dati: domicilio fiscale …………; codice fiscale ……………, partita IVA …………………; indica l’indirizzo PEC oppure, solo in caso di concorrenti aventi sede in altri Stati membri, l’indirizzo di posta elettronica ……………… ai fini delle comunicazioni di cui all’art. 76, comma 5 del Codice;
6)	barrare la casella che interessa 
 autorizza qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti, la stazione appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara;
 non autorizza, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, la stazione appaltante a rilasciare copia dell’offerta tecnica e delle spiegazioni e precisazioni che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale. Al riguardo si forniscono le seguenti motivazioni e comprove: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7)	attesta di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’articolo 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito della presente gara, nonché dell’esistenza dei diritti di cui all’articolo 7 del medesimo decreto legislativo.
8)	Per gli operatori economici ammessi al concordato preventivo con continuità aziendale di cui all’art. 186 bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267
indica, ad integrazione di quanto indicato nella parte  III, sez. C, lett. d) del DGUE, i seguenti  estremi del provvedimento di ammissione al concordato e del provvedimento di autorizzazione a partecipare alle gare ………… rilasciati dal Tribunale di  ……………… nonché dichiara di non partecipare alla gara quale mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese e che le altre imprese aderenti al raggruppamento non sono assoggettate ad una procedura concorsuale ai sensi dell’art. 186  bis, comma 6 del R.D. 16 marzo 1942, n. 267.

IL SOTTOSCRITTO __________________________________NATO A____________________________________ 

IL___________________ NELLA SUA QUALITA’ DI __________________________________________________

consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art.76 del D.P.R. 445/2000;

DICHIARA, ai sensi del d.p.r. 445/2000 

che i fatti, stati e qualità precedentemente riportati corrispondono a verità

___________________________, lì _____________
(luogo, data)

	

N.B.	La presente dichiarazione deve essere sottoscritta con firma digitale