SCHEDA AVVALIMENTO

SCHEDA AVVALIMENTO IN RELAZIONE ALLA PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI PROGETTAZIONE DI FATTIBILITÀ TECNICA ED ECONOMICA, DEFINITIVA ED ESECUTIVA DELLE OPERE STRUTTURALI EDILI E AFFINI, COMPRESO IL COORDINAMENTO DELLE PRESTAZIONI SPECIALISTICHE, DIREZIONI LAVORI, DIREZIONE OPERATIVA DELLE OPERE STRUTTURALI, EDILI E AFFINI COMPRENDENTE LA CONTABILITA’ DEI LAVORI A MISURA, IL SUPPORTO PER LA PREDISPOSIZIONE DEGLI ATTI CONTABILI E L’ESECUZIONE DELLE MISURAZIONI, IL COORDINAMENTO DELLA SICUREZZA IN FASE DI ESECUZIONE, PER L’INTERVENTO DI “RESTAURO E RISANAMENTO CONSERVATIVO DELLA COPERTURA E DELLA FACCIATA (LATO VIA PORTA BUOZZI), DEL FABBRICATO DI PROPRIETÀ DELL’UNIVERSITÀ DI PISA DENOMINATO “A 17 - PALAZZO BOILEAU” SITUATO IN VIA S. MARIA N. 85 – PISA, SVOLTA CON MODALITA’ TELEMATICA.

CIG: 7387733621 CUP: I52F17000390005 CPV 71221000-3

il sottoscritto ___________________________________________ nato a ________________

il __________________, nella sua qualità di ________________________________________

(eventualmente) giusta procura (generale/speciale) ____________________ in data ________

a rogito del notaio _________________________ n. rep.___________ del _________________

autorizzato a rappresentare legalmente il seguente soggetto: _______________________

in qualita’ di impresa ausiliaria, indica i seguenti dati:

DATI GENERALI

1.1. denominazione o ragione sociale ________________________________________________

1.2. forma giuridica ____________________________________________________________

1.3. sede legale ________________________________________________________________

1.4. pec ________________________________________________________________________

1.5. codice attività _____________________________________________________________

1.6. codice fiscale __________________________ 1.7. partita i.v.a. ____________________

1.8. n° iscrizione registro imprese __________________________________________presso la c.c.i.a.a. di __________________

1.9  indirizzo SEDE COMPETENTE AGENZIA DELLE ENTRATE_________________________________________

1.10  DATI DI POSIZIONE ASSICURATIVA

INPS sede di 	__________________________		matricola ____________________

INAIL sede di 	__________________________		matricola ____________________     PAT ________________;

Altro istituto	_________________________________  sede __________________________ matricola _________________;

CCNL applicato:	__________________________
1.11. ordine o albo professionale e n° iscrizione (se pertinente)______________________

1.12. 
n° iscrizione al seguente albo o registro pubblico (se pertinente)____________________

[Compilare la restante parte del paragrafo 1 in relazione alla propria qualificazione giuridica] 
(per le societa' in nome collettivo) 
- i soci sono i sigg.ri (nome, cognome, data e luogo di nascita, residenza, qualità o carica sociale):
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
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(per le societa' in accomandita semplice) 
	i soci accomandatari sono i sigg.ri (nome, cognome, data e luogo di nascita, residenza): 
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

(PER GLI ALTRI TIPI DI SOCIETÀ O CONSORZIO) 
	socio unico (indicare nome, cognome, data e luogo di nascita, residenza): 
_______________________________________________________________________________;
ovvero
	socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (indicare nome, cognome, data e luogo di nascita, residenza): 
_______________________________________________________________________________;

ovvero
	entrambi i soci titolari ciascuno del 50% del capitale in caso di società con due soci: (indicare nome, cognome, ruolo, data e luogo di nascita, residenza)
1)______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
2)______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

- membri dell’Organo amministrativo (Consiglio di amministrazione/Consiglio di gestione) cui sia stata conferita la legale rappresentanza o Amministratore unico (indicare nome e cognome, data e luogo di nascita, residenza, qualità o carica sociale – con la specifica della presenza di eventuali firme congiunte precisando se per ordinaria o straordinaria amministrazione):
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

- Membri dell’Organo di direzione o soggetti muniti del potere di direzione (indicare nome e cognome, data e luogo di nascita, residenza, qualità o carica sociale):
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
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- Membri dell’organo di vigilanza o soggetti muniti di potere di controllo (indicare nome e cognome, data e luogo di nascita, residenza, qualità o carica sociale):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________
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- Altri soggetti muniti del potere di rappresentanza diversi dai componenti dell’organo amministravo, compresi i procuratori con procura generale, i procuratori speciali muniti di potere decisionale di particolare ampiezza e riferiti ad una pluralita’ di oggetti e gli institori
(indicare nome e cognome, data e luogo di nascita, residenza, qualità o carica sociale – ATTENZIONE NON INSERIRE I MERI PROCURATORI AD NEGOTIA):
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_______________________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________

(INDIPENDENTEMENTE DALLA PROPRIA QUALIFICAZIONE GIURIDICA, SE PRESENTI, INDICARE)

-  DIRETTORI TECNICI: (indicare nome e cognome, data e luogo di nascita, residenza)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

-  SOGGETTI CESSATI DA CARICHE SOCIETARIE nell’anno ANTECEDENTE LA DATA DI PUBBLICAZIONE DEL BANDO DI GARA SONO: (indicare nome e cognome, data e luogo di nascita, residenza, carica ricoperta):
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

E
DICHIARA:
AI SENSI DEGLI ART. 46 E 47 DEL DPR 445/2000,
Consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art. 76 del dpr  445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di esclusione dalle gare ai sensi della normativa vigente in materia 

Paragrafo 2	 		REQUISITI FORMALI

2.1 - di essere a conoscenza degli obblighi di condotta previsti dal “Codice di comportamento” della Stazione Appaltante allegato agli atti di gara e che in caso di aggiudicazione si impegna, con riferimento alla prestazioni oggetto del contratto, ad osservare e far osservare tali obblighi ai propri dipendenti e collaboratori a qualsiasi titolo, compreso quelli del subappaltatore, per quanto compatibili con il ruolo e l’attività svolta.

2.2 la non sussistenza della causa interdittiva di cui all’art. 35 del d.l. n. 90/2014 convertito in L. 114/2014 (ovvero di non essere società o ente estero, per il quale, in virtù della legislazione dello Stato in cui ha sede, non è possibile l’identificazione dei soggetti che detengono quote di proprietà del capitale o comunque il controllo oppure che nei propri confronti sono stati osservati gli obblighi di adeguata verifica del titolare effettivo della società o dell’ente in conformità alle disposizioni del decreto legislativo 21 novembre 2007, n. 231);

2.3 - L’IMPRESA, SOCIETA' O ALTRO SOGGETTO NON PARTECIPA ALLA PRESENTE GARA IN PROPRIO NE’ IN FORMA ASSOCIATA O CONSORZIATA;

2.4 - L’IMPRESA, SOCIETA' O ALTRO SOGGETTO, IN RELAZIONE ALLA PRESENTE GARA E’ IMPRESA AUSILIARIA ESCLUSIVAMENTE PER IL CONCORRENTE INDICATO AL PARAGRAFO 3 DEL PRESENTE MODELLO;

2.5 – L’IMPRESA, SOCIETA' O ALTRO SOGGETTO, e’ in possesso dei criteri di selezione dichiarati nel proprio dgue;

2.6 (BARRARE CON una “X” UNA DELLE TRE DICHIARAZIONI sotto riportate)
[ ] che l’impresa, società o altro soggetto non ha sede/residenza/domicilio nei Paesi inseriti nelle c.d. black list di cui al Decreto del Ministro delle finanze del 4 maggio 1999 e al Decreto del Ministro dell’economia e delle finanze del 21 novembre 2001
oppure
[ ] che l’impresa, società o altro soggetto ha sede/residenza/domicilio nei Paesi inseriti nelle c.d. black list, ma è in possesso di autorizzazione n.______ del ________ emessa il _________ con scadenza __________, in corso di validità, rilasciata ai sensi del D.M. 14 dicembre 2010 del Ministero dell’economia e delle finanze emanato in attuazione dell’art. 37 del DL 78/2010, convertito in L. 122/2010
oppure
[ ] che l’impresa, società o altro soggetto ha sede/residenza/domicilio nei Paesi inseriti nelle c.d. black list, ma HA PRESENTATO DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE AI SENSI DELL’ ART. 1 COMMA 3 DEL D:M. 14.12.2010 (è  ALLEGA COPIA CONFORME DELL’  ISTANZA DI AUTORIZZAZIONE INVIATA  AL MINISTERO)

Paragrafo 3                   IMPEGNO ART. 89, comma 1, D. LGS. 50/2016

3.1. L’IMPRESA, SOCIETA’ O ALTRO SOGGETTO AUSILIARIO SI OBBLIGA VERSO IL CONCORRENTE:
 denominazione o ragione sociale ______________________________________________________

________________________________________ forma giuridica _________________________

sede legale _____________________________________________________________________

E VERSO L’AMMINISTRAZIONE UNIVERSITA’  DI PISA 

A METTERE A DISPOSIZIONE, PER L'ESECUZIONE E PER TUTTA LA DURATA     DELL’APPALTO, LE SEGUENTI RISORSE/MEZZI:
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