SCHEDA CONSORZIATA

DATI GENERALI E ULTERIORI DICHIARAZIONI DELL’IMPRESA CONSORZIATA PER LA QUALE IL CONSORZIO CONCORRE, IN RELAZIONE ALLA PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI PROGETTAZIONE DI FATTIBILITÀ TECNICA ED ECONOMICA, DEFINITIVA ED ESECUTIVA DELLE OPERE STRUTTURALI EDILI E AFFINI, COMPRESO IL COORDINAMENTO DELLE PRESTAZIONI SPECIALISTICHE, DIREZIONI LAVORI, DIREZIONE OPERATIVA DELLE OPERE SRTRUTTURALI, EDILI E AFFINI COMPRENDENTE LA CONTABILITA’ DEI LAVORI A MISURA, IL SUPPORTO PER LA PREDISPOSIZIONE DEGLI ATTI CONTABILI E L’ESECUZIONE DELLE MISURAZIONI, IL COORDIANMENTO DELLA SICUREZZA IN FASE DI ESECUZIONE, PER L’INTERVENTO DI “RESTAURO E RISANAMENTO CONSERVATIVO DELLA COPERTURA E DELLA FACCIATA (LATO VIA PORTA BUOZZI), DEL FABBRICATO DI PROPRIETÀ DELL’UNIVERSITÀ DI PISA DENOMINATO “A 17 - PALAZZO BOILEAU” SITUATO IN VIA S. MARIA N. 85 – PISA, SVOLTA CON MODALITA’ TELEMATICA.

CIG: 7387733621 CUP: I52F17000390005 CPV 71221000-3

il sottoscritto ___________________________________________ nato a ________________ 

il __________________, nella sua qualità di ________________________________________ 

(eventualmente) giusta procura (generale/speciale) ____________________ in data ________ 

a rogito del notaio _________________________ n. rep.___________ del _________________

autorizzato a rappresentare legalmente il seguente soggetto: ______________________

che risulta indicata dal consorzio ____________________________________ in qualita’ di 

consorziata  esecutrice indica i seguenti dati:

DATI GENERALI

1.1. denominazione o ragione sociale ________________________________________________

1.2. forma giuridica ____________________________________________________________

1.3. sede legale ________________________________________________________________

1.4. pec ________________________________________________________________________

1.5. codice attività _____________________________________________________________

1.6. codice fiscale __________________________ 1.7. partita i.v.a. ____________________

1.8. n° iscrizione registro imprese __________________________________________presso la c.c.i.a.a. di __________________

1.9  indirizzo SEDE COMPETENTE AGENZIA DELLE ENTRATE_________________________________________

1.10  DATI DI POSIZIONE ASSICURATIVA

INPS sede di 	__________________________		matricola ____________________

INAIL sede di 	__________________________		matricola ____________________     PAT ________________;    

Altro istituto	_________________________________  sede __________________________ matricola _________________;

CCNL applicato:	__________________________

[Compilare la restante parte del paragrafo 1 in relazione alla propria qualificazione giuridica] 
(per le societa' in nome collettivo) 
- i soci sono i sigg.ri (nome, cognome, data e luogo di nascita, residenza, qualità o carica sociale):
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

(per le societa' in accomandita semplice) 
-	i soci accomandatari sono i sigg.ri (nome, cognome, data e luogo di nascita, residenza): 
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

(PER GLI ALTRI TIPI DI SOCIETÀ O CONSORZIO) 
-	socio unico (indicare nome, cognome, data e luogo di nascita, residenza): 
_______________________________________________________________________________;
ovvero
-	socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (indicare nome, cognome, data e luogo di nascita, residenza): 
_______________________________________________________________________________;

ovvero
-	entrambi i soci titolari ciascuno del 50% del capitale in caso di società con due soci: (indicare nome, cognome, ruolo, data e luogo di nascita, residenza)
1)______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
2)______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________;

- membri dell’Organo amministrativo (Consiglio di amministrazione/Consiglio di gestione) cui sia stata conferita la legale rappresentanza o Amministratore unico (indicare nome e cognome, data e luogo di nascita, residenza, qualità o carica sociale – con la specifica della presenza di eventuali firme congiunte precisando se per ordinaria o straordinaria amministrazione):
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

- Membri dell’Organo di direzione o soggetti muniti del potere di direzione (indicare nome e cognome, data e luogo di nascita, residenza, qualità o carica sociale):
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________

- Membri dell’organo di vigilanza o soggetti muniti di potere di controllo (indicare nome e cognome, data e luogo di nascita, residenza, qualità o carica sociale):
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________

- Altri soggetti muniti del potere di rappresentanza diversi dai componenti dell’organo amministravo, compresi i procuratori con procura generale, i procuratori speciali muniti di potere decisionale di particolare ampiezza e riferiti ad una pluralita’ di oggetti e gli institori
(indicare nome e cognome, data e luogo di nascita, residenza, qualità o carica sociale – ATTENZIONE NON INSERIRE I MERI PROCURATORI AD NEGOTIA):
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_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________

(INDIPENDENTEMENTE DALLA PROPRIA QUALIFICAZIONE GIURIDICA, SE PRESENTI, INDICARE)
-  DIRETTORI TECNICI: (indicare nome e cognome, data e luogo di nascita, residenza)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

-  SOGGETTI CESSATI DA CARICHE SOCIETARIE nell’anno ANTECEDENTE LA DATA DI PUBBLICAZIONE DEL BANDO DI GARA SONO: (indicare nome e cognome, data e luogo di nascita, residenza, carica ricoperta):
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

E
DICHIARA:
AI SENSI DEGLI ART. 46 E 47 DEL DPR 445/2000,
Consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art. 76 del dpr  445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di esclusione dalle gare ai sensi della normativa vigente in materia 

Paragrafo 2	 		REQUISITI FORMALI

2.1 - L’IMPRESA, SOCIETA', O ALTRO SOGGETTO PARTECIPA ALLA PRESENTE GARA SOLO COME PREAFFIDATARIA DEL CONSORZIO _________________________________________ E IN NESSUN ALTRA FORMA;

2.2 - di essere a conoscenza degli obblighi di condotta previsti dal “Codice di comportamento” della Stazione Appaltante allegato agli atti di gara e che in caso di aggiudicazione si impegna, con riferimento alla prestazioni oggetto del contratto, ad osservare e far osservare tali obblighi ai propri dipendenti e collaboratori a qualsiasi titolo, compreso quelli del subappaltatore, per quanto compatibili con il ruolo e l’attività svolta.

2.3 la non sussistenza della causa interdittiva di cui all’art. 35 del d.l. n. 90/2014 convertito in L. 114/2014 (ovvero di non essere società o ente estero, per il quale, in virtù della legislazione dello Stato in cui ha sede, non è possibile l’identificazione dei soggetti che detengono quote di proprietà del capitale o comunque il controllo oppure che nei propri confronti sono stati osservati gli obblighi di adeguata verifica del titolare effettivo della società o dell’ente in conformità alle disposizioni del decreto legislativo 21 novembre 2007, n. 231);

2.4 (BARRARE CON una “X” UNA DELLE TRE DICHIARAZIONI sotto riportate)
[ ] che l’impresa, società o altro soggetto non ha sede/residenza/domicilio nei Paesi inseriti nelle c.d. black list di cui al Decreto del Ministro delle finanze del 4 maggio 1999 e al Decreto del Ministro dell’economia e delle finanze del 21 novembre 2001
oppure
[ ] che l’impresa, società o altro soggetto ha sede/residenza/domicilio nei Paesi inseriti nelle c.d. black list, ma è in possesso di autorizzazione n.______ del ________ emessa il _________ con scadenza __________, in corso di validità, rilasciata ai sensi del D.M. 14 dicembre 2010 del Ministero dell’economia e delle finanze emanato in attuazione dell’art. 37 del DL 78/2010, convertito in L. 122/2010
oppure
[ ] che l’impresa, società o altro soggetto ha sede/residenza/domicilio nei Paesi inseriti nelle c.d. black list, ma HA PRESENTATO DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE AI SENSI DELL’ ART. 1 COMMA 3 DEL D:M. 14.12.2010 (è  ALLEGA COPIA CONFORME DELL’  ISTANZA DI AUTORIZZAZIONE INVIATA  AL MINISTERO)