Allegato A)  manifestazione di interesse alla procedura negoziata e dichiarazione sostitutiva ai sensi del D.P.R. 445/2000

Spett.le Università di Pisa
Direzione Edilizia e Telecomunicazione

AVVISO ESPLORATIVO PER MANIFESTAZIONE D’INTERESSE PER PARTECIPARE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA SENZA PREVIA PUBBLICAZIONE DI BANDO PER L’ESECUZIONE DEI LAVORI DI  adeguamento delle porte di emergenza e di abbattimento delle barriere architettoniche nel Polo C di Ingegneria (edificio codice B44), sito in Pisa, in Via Diotisalvi” (ai sensi dell’art. 57, co. 6, e dell’art. 122, co.7, del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i.) 

II Sottoscritto	____________________________________________________________________

nato a 	________________________________________ il ________________________________

residente a	______________________________ in via / piazza __________________________

in qualità di	____________________________________________________________________

dell’operatore economico	________________________________________________________

sede legale (via, n. civico e c.a.p.)	__________________________________________________

sede operativa (via, n. civico e c.a.p.)	____________________________________________

numero di telefono	_______________________________ ___________________________

PEC______________________________________FAX__________________________________
(autorizzati dal sottoscritto, avente valore legale per eventuali comunicazioni 

In caso di indicazione di indirizzo PEC le comunicazioni verranno effettuate in via esclusiva /o principale attraverso PEC. Eventuali modifiche dell’indirizzo PEC o del numero di fax o problemi temporanei nell’utilizzo di tali forme di comunicazione, dovranno essere tempestivamente segnalate all’ufficio, diversamente l’amministrazione declina ogni responsabilità per il tardivo o mancato recapito delle comunicazioni.

codice fiscale ________________________________________________________

 partita IVA	________________________________________________________

Forma giuridica	______________________________________________________________

iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di ____________________________ 

numero di iscrizione _______________________ 

Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate 

DICHIARA

-	di manifestare l’interesse a partecipare alla procedura negoziata senza previa pubblicazione di bando per l’affidamento dei lavori in epigrafe, dell’importo complessivo presunto a base di gara di € 241.875,85, di cui € 10.230,14 per oneri della sicurezza ed € 104.044,30 per costi della manodopera ( al netto dell’utile e delle spese generali), entrambi non soggetti a ribasso, IVA esclusa, da aggiudicare con il criterio del prezzo più basso ai sensi degli artt. 81 e 82, comma 2 lettera a) e comma 3 bis del D.Lgs. 163/2006

-	Di essere in possesso dei requisiti di ordine generale di cui all’art. 38 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.;

-	di essere in possesso  di attestazione di qualificazione (SOA), ai sensi dell’art. 61 del DPR 207/2010 nelle categorie e classifiche adeguate ai lavori da assumere, in proprio o tramite avvalimento o tramite R.T.I. da costituire o già costituito, in alternativa, di essere possesso, relativamente alle altre categorie scorporabili, dei requisiti di qualificazione ex art. 90 del D.P.R. 207/2010.

-	di essere a conoscenza che la presente richiesta non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo l’Amministrazione che sarà libera di seguire  anche altre procedure e che la stessa Amministrazione si riserva di interrompere in qualsiasi momento, per ragioni di sua esclusiva competenza, il procedimento avviato, senza che i soggetti richiedenti possano vantare alcuna pretesa;

-	di essere a conoscenza che la presente dichiarazione non costituisce prova di possesso dei requisiti generali e speciali richiesti per l’affidamento dei lavori che invece dovrà essere dichiarato dall’interessato ed accertato dall’Università di Pisa nei modi di legge in occasione della procedura negoziata di affidamento.

Data _______________

Si allega:
-	copia del documento di identità in corso di validità del sottoscrittore.
IL DICHIARANTE

N.B.: La dichiarazione, a pena di nullità, deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di valido documento di identità del sottoscrittore.