(Allegato 1)
Domanda di partecipazione e dichiarazione unica.

Si precisa che: 
- in caso di partecipazione in forma singola deve essere compilata la Sezione 1) e la Sezione 3) del presente modello; 
- in caso di partecipazione in forma associata deve essere compilata la Sezione 2) e la Sezione 3) del presente modello.

Sezione 1)	

modello in bollo
            Università di Pisa
                        Protocollo
Lungarno Pacinotti 43/44
                    56100    Pisa

Oggetto: Procedura aperta per: “Esecuzione dei lavori per la realizzazione del nuovo Polo Didattico, ex-Guidotti – Area Umanistica ed Area Biologica all’interno di un’area compresa tra le vie Nicola Pisano e Risorgimento a Pisa”.
Codice CIG: 04917848FC

Il sottoscritto ______________________________________________________________
nato il __________________ a _________________________________in qualità di __________________________________________________________________________
(se procuratore allegare procura in originale o in copia autentica notarile, in alternativa, certificato della C.C.I.A.A. da cui risultino gli estremi della procura notarile (numero di repertorio, data e luogo di registrazione)  e l’indicazione dei poteri conferiti con la medesima).

dell’impresa ________________________________________________________________
con sede in______________________________________________CAP_______________
Via_______________________________________________________________________
numero di telefono _________________   numero di fax ____________________________
con codice fiscale n. _____________________________
con partita IVA n. _______________________________
iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di ______________________
numero di iscrizione ___________________________________ 

(da compilare facoltativamente)
posizione INPS di __________________________ Matr. n. ________________________
posizione INAIL di _________________________ Matr. n. ________________________
(eventuale) posizione Cassa Edile di _____________ Matr. n. ________________________

CHIEDE di partecipare alla procedura aperta indicata in oggetto come impresa singola.

DICHIARA inoltre di autorizzare la Stazione appaltante ad inviare le comunicazioni relative alla presente gara al seguente domicilio o numero di fax:__________________
_________________________________________________FAX____________________

Data______________
Firma

N.B. Per la compilazione vedi nota (A).

Nota bene: La domanda deve essere corredata da fotocopia non autenticata di documento di identità, in corso di validità, del sottoscrittore.

Domanda di partecipazione e dichiarazione unica.

Si precisa che: 
- in caso di partecipazione in forma singola deve essere compilata la Sezione 1) e la Sezione 3) del presente modello; 
- in caso di partecipazione in forma associata deve essere compilata la Sezione 2) e la Sezione 3) del presente modello

Sezione 2)	

modello in bollo

              Università di Pisa
                          Protocollo
 Lungarno Pacinotti 43/44
                     56100     Pisa

Oggetto: Procedura aperta per: “Esecuzione dei lavori per la realizzazione del nuovo Polo Didattico, ex-Guidotti – Area Umanistica ed Area Biologica all’interno di un’area compresa tra le vie Nicola Pisano e Risorgimento a Pisa”.
Codice CIG: 04917848FC

Il sottoscritto ______________________________________________________________
nato il __________________ a _________________________________in qualità di __________________________________________________________________________
(se procuratore allegare procura in originale o in copia autentica notarile, in alternativa, certificato della C.C.I.A.A. da cui risultino gli estremi della procura notarile (numero di repertorio, data e luogo di registrazione)  e l’indicazione dei poteri conferiti con la medesima).

dell’impresa ________________________________________________________________
con sede in______________________________________________CAP_______________
Via_______________________________________________________________________
numero di telefono _________________   numero di fax ____________________________
con codice fiscale n. _____________________________
con partita IVA n. _______________________________
iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di ______________________
numero di iscrizione ____________________________________ 

(da compilare facoltativamente)
posizione INPS di ___________________________ Matr. n. _______________________
posizione INAIL di __________________________ Matr. n. _______________________
(eventuale) posizione Cassa Edile di ______________ Matr. n. _______________________

e

Il sottoscritto ______________________________________________________________
nato il __________________ a _________________________________in qualità di __________________________________________________________________________
(se procuratore allegare procura in originale o in copia autentica notarile, in alternativa, certificato della C.C.I.A.A. da cui risultino gli estremi della procura notarile (numero di repertorio, data e luogo di registrazione)  e l’indicazione dei poteri conferiti con la medesima).

dell’impresa ________________________________________________________________
con sede in______________________________________________CAP_______________
Via_______________________________________________________________________
numero di telefono _________________   numero di fax ____________________________
con codice fiscale n. _____________________________
con partita IVA n. _______________________________
iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di ______________________
numero di iscrizione ____________________________________ 

(da compilare facoltativamente)
posizione INPS di ___________________________ Matr. n. _______________________
posizione INAIL di __________________________ Matr. n. _______________________
(eventuale) posizione Cassa Edile di ______________ Matr. n. _______________________

e

Il sottoscritto ______________________________________________________________
nato il __________________ a _________________________________in qualità di __________________________________________________________________________
(se procuratore allegare procura in originale o in copia autentica notarile, in alternativa, certificato della C.C.I.A.A. da cui risultino gli estremi della procura notarile (numero di repertorio, data e luogo di registrazione)  e l’indicazione dei poteri conferiti con la medesima).

dell’impresa ________________________________________________________________
con sede in______________________________________________CAP_______________
Via_______________________________________________________________________
numero di telefono _________________   numero di fax ____________________________
con codice fiscale n. _____________________________
con partita IVA n. _______________________________
iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di ______________________
numero di iscrizione ____________________________________ 

(da compilare facoltativamente)
posizione INPS di ___________________________ Matr. n. _______________________
posizione INAIL di _________________________ Matr. n. ________________________
(eventuale) posizione Cassa Edile di ____________ Matr. n. ________________________

CHIEDONO

di partecipare alla procedura aperta indicata in oggetto in associazione temporanea di imprese  o consorzio ordinario di concorrenti o GEIE di tipo: 

(barrare la casella interessata)
⁭  Orizzontale 
⁭  Verticale    
⁭  Misto 

con capogruppo l’impresa _____________________________________________________

DICHIARANO inoltre di autorizzare la Stazione appaltante ad inviare le comunicazioni relative alla presente gara al seguente domicilio o numero di fax:__________________
_________________________________________________FAX____________________

(nel caso di associazione temporanea)

DICHIARANO che i lavori, ai sensi dell’art. 37, co. 13, del D.Lgs. 163/2006, saranno eseguiti dalle singole imprese nei limiti delle specifiche quote di partecipazione al raggruppamento, che sono le seguenti:
 mandataria: ____________quota ______
 mandante: _____________quota _______
 mandante: _____________ quota ______

Data______________
Firme 
                          
                                                                             ___________________________

                                                                             ___________________________

                                                                             ___________________________

N.B. Per la compilazione vedi nota (A).

Nota bene: La domanda deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità, in corso di validità, dei sottoscrittori.

Sezione 3)	

N.B. in caso di partecipazione in forma associata questa SEZIONE 3) deve essere compilata e sottoscritta da ciascun concorrente che costituisce o costituirà l’associazione o il consorzio ordinario di concorrenti o il GEIE.

Il sottoscritto ______________________________________________________________
nato il _____________________ a _____________________________________________
in qualità di ________________________________________________________________
(se procuratore allegare procura in originale o in copia autentica notarile, in alternativa, certificato della C.C.I.A.A. da cui risultino gli estremi della procura notarile (numero di repertorio, data e luogo di registrazione)  e l’indicazione dei poteri conferiti con la medesima).
dell’impresa ________________________________________________________________
con sede in _________________________________________________________________

Ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR n.445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del DPR n.445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA:

A) -che la suddetta impresa è iscritta nel Registro delle imprese istituito presso la C.C.I.A.A. di __________________________________ - N. iscrizione _______________ Settore di attività _____________________________.
ovvero
-	nel caso di imprese straniere: di essere iscritto ad elenchi equivalenti, secondo le normative vigenti nei rispettivi paesi aderenti all’Unione Europea, (indicare i dati di iscrizione dell’albo o lista ufficiale dello Stato di appartenenza)  __________________________________________________________________________

- che il titolare, i soci (in caso di S.n.c.) i soci accomandatari (in caso di S.a.s.), gli amministratori muniti di potere di rappresentanza sono: 
Sig.________________________________________ nato a ____________________il _______________residente in_____________________________________________ in qualità di____________________________________

Sig.________________________________________ nato a _____________________il _______________residente in______________________________________________ in qualità di____________________________________

Sig.________________________________________ nato a _____________________il _______________residente in_____________________________________________ in qualità di____________________________________

Sig.________________________________________ nato a _____________________il _______________residente in_____________________________________________ in qualità di____________________________________

- che il direttore/i tecnico/i è/sono: 
Sig.________________________________________ nato a ____________________il _______________residente in_____________________________________________

Sig.________________________________________ nato a _____________________il _______________residente in______________________________________________

Sig.________________________________________ nato a _____________________il _______________residente in_____________________________________________

B)

che non ci sono soggetti cessati dalle cariche societarie (direttore/i tecnico/i; soci- in caso di S.n.c.; soci accomandatari- in caso di S.a.s.; amministratori muniti di potere di rappresentanza) nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara.

(In alternativa)

–  che il/i direttore/i tecnico/i, i soci (in caso di S.n.c.) i soci accomandatari (in caso di S.a.s.), gli amministratori muniti di potere di rappresentanza cessati dalle cariche nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara sono:

Sig.________________________________________ nato a ____________________il _______________residente in_____________________________________________ in qualità di_______________________________________________________________

Sig.________________________________________ nato a _____________________il _______________residente in______________________________________________ in qualità di_______________________________________________________________

Sig.________________________________________ nato a _____________________il _______________residente in_____________________________________________ in qualità di_______________________________________________________________

(Nel caso i suindicati soggetti non presentino personalmente la dichiarazione di cui all’art. 38, co. 1 , lett. c), del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i., tale dichiarazione potrà essere rilasciata dal legale rappresentante dell’impresa specificando le circostanze che rendono impossibile o eccessivamente gravosa la produzione della dichiarazione da parte dei soggetti interessati) 

che le circostanze che rendono impossibile o eccessivamente gravosa la produzione della dichiarazione da parte dei soggetti interessati sono le seguenti: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

e relativamente ai suindicati soggetti dichiara (Barrare la casella  interessata):

□ la non sussistenza dell’attivazione da parte dell’impresa di eventuali atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata in capo a tali soggetti in quanto non sussistono in capo ai medesimi, per quanto a propria conoscenza, sentenze di condanna passate in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art.444 c.p.p. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, o sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva CEE 2004/18;

□ la sussistenza dell’attivazione da parte dell’impresa di eventuali atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata in capo a tali soggetti in conseguenza di sentenze di condanna passate in giudicato o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art.444 c.p.p. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, o sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva CEE 2004/18 (Indicare il tipo di atti o misure di completa dissociazione posti in essere)____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

□ la non sussistenza dell’attivazione da parte dell’impresa di eventuali atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata in capo a tali soggetti in conseguenza di sentenze di condanna passate in giudicato o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art.444 c.p.p. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, o sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva CEE 2004/18 (Indicare  le ragioni della non attivazione di atti o misure di completa dissociazione) __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

- dichiara altresì che nei loro confronti, per quanto di propria conoscenza, (barrare la casella interessata) :
 non sono state pronunciate sentenze di condanne, senza o con il beneficio della non menzione, e/o di irrogazione di pene patteggiate e/o di decreti penali di condanna:
  sono state pronunciate le seguenti sentenze di condanne, senza o con il beneficio della non menzione, e/o di irrogazione di pene patteggiate e/o di decreti penali di condanna: _________________________________________________________________________;

C) di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione di cui all’art. 38, co.1, lettere a), b), c), d), e), f), g), h), i), l), m), m-bis), m-ter) e m-quater) del D.Lgs.163/2006 e s.m.i., e precisamente:

a)	di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, e di non avere in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni o in qualsiasi altra situazione equivalente, secondo la legislazione dello Stato in cui  è stabilito;

b)	di non avere un procedimento pendente per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’articolo 3 della L. 1423/1956, o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della L. 575/1965; 

c)	- che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; che nei propri confronti non è stata pronunciata  sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva CEE 2004/18;

- che nei propri confronti (barrare la casella interessata) :
 non sono state pronunciate sentenze di condanne, senza o con il beneficio della non menzione, e/o di irrogazione di pene patteggiate e/o di decreti penali di condanna;
 sono state pronunciate le seguenti sentenze di condanne, senza o con il beneficio della non menzione, e/o di irrogazione di pene patteggiate e/o di decreti penali di condanna: ________________________________________________________________;

d)	di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’articolo 17 della L. 55/1990;

e)	di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavori risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio;

f)	di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante o un errore grave nell’esercizio della propria attività professionale;

g)	di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito;

h)	che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti, risultante dai dati in possesso dell’Osservatorio;

i)	di non aver commesso violazioni gravi, definitamene accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito; 

l)   (barrare la casella interessata) 

⁪ di non essere assoggettato agli obblighi di assunzione obbligatoria di cui alla L. n. 68/1999, in quanto occupa meno di 15 dipendenti ovvero occupa da 15 a 35 dipendenti ma non ha fatto nuove assunzioni dopo il 18.1.2000, ovvero (se del caso specificare altre cause di esenzione) _________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________;

oppure

⁪ di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi della L. n. 68/1999;

m) che non sussistono sanzioni interdittive di cui all’art. 9, comma 2 lett. c), del D.Lgs 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrattare con la Pubblica Amministrazione compresi i provvedimenti interdettivi di cui all’art.. 36 – bis, co.1 del D.L. 223/2006;convertito con la L. 248/2006;  

m-bis) che nei propri confronti non è stata applicata la sospensione o la revoca dell’attestazione SOA da parte dell’Autorità per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci, risultanti dal casellario informatico;

m-ter)  di non essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’art.7 del decreto-legge 13/05/1991, n.152, convertito, con modificazioni, dalla legge12/07/1991, n.203, 

OPPURE
essendo stato vittima dei reati previsti e puniti  dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’art.7 del decreto-legge 13/05/1991, n.152, convertito, con modificazioni, dalla legge12/07/1991, n.203, (barrare la casella interessata):
 non ha omesso la denuncia dei fatti all’autorità giudiziaria;
 ricorrono i casi previsti dall’art. 4, primo comma, legge 24/11/1981 n. 689;

m-quater) di non trovarsi in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, rispetto ad un altro partecipante alla presente procedura di gara, che possa aver influito sull’autonomia nella formulazione dell’offerta;

ovvero

di trovarsi in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile con le seguenti imprese (denominazione, ragione sociale e sede): _____________________________________________________________________________________________________ e di aver formulato autonomamente l’offerta. A tal fine, a comprova di quanto dichiarato, allega, in apposita busta chiusa, la documentazione ritenuta utile a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell’offerta.

N.B. Per la compilazione vedi nota (A).

D) (nel caso di consorzi di cui all’art. 34, co. 1, lett. b) e c) del D.Lgs 163/2006 e s.m.i.):
di concorrere per i seguenti consorziati (indicare denominazione e sede legale di ciascun consorziato) ai quali è fatto divieto di partecipare in qualsiasi altra forma: ______________________________________________________________________;

E) di accettare, senza condizione o riserva alcuna tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nel capitolato speciale d’appalto, nei piani di sicurezza, negli altri elaborati progettuali;

F) dichiara di prendere atto che le indicazioni delle voci e quantità riportate nella lista delle categorie di lavorazioni e forniture previste per l’esecuzione dei lavori relativamente alla parte a corpo non hanno valore negoziale essendo il prezzo, determinato attraverso la stessa, fisso ed invariabile, ai sensi dell’art. 90, comma 5, del D.P.R. n. 554 del 1999;

G) di essersi recato sul posto dove debbono eseguirsi i lavori;

H) di aver preso conoscenza che per tutta la durata dei lavori, o per parte di essa, nel cantiere potranno essere presenti n. 4 piezometri, con le connesse apparecchiature, le cui ubicazioni e caratteristiche sono illustrate nelle schede allegate al disciplinare di gara (All.2 e All.3)

I) di aver preso conoscenza delle condizioni locali della viabilità di accesso, delle cave eventualmente necessarie e delle discariche autorizzate, nonché di tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione dei prezzi offerti per le singole categorie di lavorazioni e forniture, sulle condizioni contrattuali e sull’esecuzione dei lavori e di aver giudicato i lavori stessi realizzabili e gli elaborati progettuali adeguati; 

J) di aver effettuato una verifica della disponibilità della mano d’opera nonché delle attrezzature adeguate ai lavori da appaltare;

K) di essere a conoscenza delle finalità che l’Amministrazione intende perseguire con la realizzazione dei lavori e di concordare espressamente che l’opera riveste il carattere di pubblica utilità, e ciò soprattutto riguardo al rispetto del tempo utile per l’ultimazione dei lavori di cui all’art. 15 del Capitolato speciale d’appalto e della facoltà di procedere che l’Amministrazione si riserva in caso di ritardo per negligenza dell’Appaltatore;

L) di aver preso conoscenza delle posizioni e caratteristiche degli allacciamenti provvisori e definitivi degli impianti di fognatura, acqua, Gas, illuminazione pubblica, Enel e Telecom; dei vigenti regolamenti edilizi, igienico-sanitari, dei Vigili del Fuoco, dell'Ispel, di Polizia Urbana ecc., ai quali tutte le opere dovranno uniformarsi; e di aver effettuato tutti i calcoli ritenuti opportuni ed occorrenti per assumersi la completa responsabilità circa le capacità delle opere murarie e degli impianti, realizzati in conformità del progetto fornito dalla Committente, a raggiungere e garantire tutti i fini qualitativi e funzionali indicati nel progetto stesso e nel presente capitolato speciale;

M) di aver tenuto conto, nella preparazione dell’offerta, degli obblighi relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori e dei costi aggiuntivi derivanti dal D.Lgs. 81/2008 esplicitamente indicati nel progetto della sicurezza e nel quadro economico e comunque anche quelli desumibili dalle caratteristiche del sito o dell’intervento nel suo complesso;

N) di non poter eccepire, durante l’esecuzione dei lavori, la mancata conoscenza di condizioni e la sopravvenienza di elementi ulteriori, a meno che tali nuovi elementi appartengono alla categoria delle cause di forza maggiore;

O) che le lavorazioni che intende subappaltare o concedere a cottimo, ai sensi dell’art. 118 del d.Lgs 163/2006 e s.m.i., sono (indicarle specificamente):________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

P) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 7 del D.lgs. n.196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Q) (nel caso di associazione o consorzio ordinario di concorrenti o GEIE non ancora costituito):
- che in caso di aggiudicazione sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a ____________________________________________________
- di uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE;

                                                                                            FIRMA______________________

N.B. La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità in corso di validità del sottoscrittore. Qualora la dichiarazione sia sottoscritta dal procuratore del legale rappresentante, allegare la relativa procura in originale o in copia autentica notarile, in alternativa, certificato della C.C.I.A.A. da cui risultino gli estremi della procura notarile (numero di Repertorio, data e luogo di registrazione)  e l’indicazione dei poteri conferiti con la medesima.

Nota bene: Parte da compilare personalmente dai soggetti indicati all’art. 38, co. 1, lett. b) del D.Lgs 163/2006 e s.m.i.; 

I Sottoscritti

(- il titolare e il direttore tecnico: per le imprese individuali; - i soci e il direttore tecnico: per le società in nome collettivo; i soci accomandatari  e il direttore tecnico: per le società in   accomandita semplice; -  il direttore tecnico e gli amministratori muniti di potere di rappresentanza: per altri tipi di società o consorzio)

Sig. __________________________ nato a _________________________il _________
 in qualità di ________________________
Sig. __________________________ nato a _________________________il _________
 in qualità di ________________________
Sig. __________________________ nato a _________________________il _________
 in qualità di ________________________
Sig. __________________________ nato a _________________________il _________
 in qualità di ________________________
Sig. __________________________ nato a _________________________il _________
 in qualità di ________________________

Ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR n.445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del DPR n.445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate

Dichiarano

b)	di non avere un procedimento pendente per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’articolo 3 della L. 1423/1956, o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della L. 575/1965; 

c)	che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva CEE 2004/18; 

- che nei propri confronti (barrare la casella interessata) :
 non sono state pronunciate sentenze di condanne, senza o con il beneficio della non menzione, e/o di irrogazione di pene patteggiate e/o di decreti penali di condanna;
 sono state pronunciate le seguenti sentenze di condanne, senza o con il beneficio della non menzione, e/o di irrogazione di pene patteggiate e/o di decreti penali di condanna: ________________________________________________________________;

Sig. ___________________________________firma ________________________

Sig. ___________________________________firma ________________________

Sig. ___________________________________firma ________________________

Sig. ___________________________________firma ________________________

Sig. ___________________________________firma ________________________

Si comunica che, ai sensi del D.lgs. n.196/2003, il trattamento dei dati personali forniti dalle imprese concorrenti sarà finalizzato all’espletamento delle sole procedure concorsuali e si svolgerà comunque in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi. 

Tutti i soggetti dichiaranti devono allegare copia fotostatica del documento di identità in corso di validità.

NOTA (A)

Istruzioni per la compilazione della “Domanda di partecipazione e dichiarazione unica”

Per la compilazione della Sezione 1) e 2):

I) - in caso di partecipazione in forma singola deve essere compilata la Sezione 1) e la Sezione 3) del presente modello; 
- in caso di partecipazione in forma associata deve essere compilata la Sezione 2) e la Sezione 3) del presente modello.

II) La domanda, in bollo, deve essere sottoscritta, a pena di esclusione dalla gara:

(In caso di concorrente singolo)
-	dal titolare/legale rappresentante, 

(In caso di associazione temporanea, consorzio ordinario di concorrenti o GEIE non ancora costituiti )
- dai rappresentanti di tutte le imprese associate o consorziate; 

(In caso di A.T.I. o Consorzio ordinario di concorrenti o GEIE già costituiti):
-	alla domanda deve essere allegato, in copia autentica, il mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria o l’atto costitutivo del Consorzio o il contratto istitutivo del GEIE; e la domanda potrà essere resa e sottoscritta dal solo legale rappresentante della Capogruppo o del consorzio o del GEIE; in mancanza la domanda deve essere sottoscritta dai rappresentanti di tutte le imprese associate o consorziate.

In caso di Consorzio stabile: alla domanda deve essere allegato, in copia autentica, l’atto costitutivo del Consorzio.

III) La domanda, in alternativa all’autenticazione della sottoscrizione, deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità in corso di validità del/i sottoscrittore/i. Qualora la domanda sia sottoscritta dal procuratore del concorrente, allegare la relativa procura in originale o in copia autentica notarile, in alternativa, certificato della C.C.I.A.A. da cui risultino gli estremi della procura notarile (numero di Repertorio, data e luogo di registrazione) e l’indicazione dei poteri conferiti con la medesima.

Per la compilazione della Sezione 3):

IV) La dichiarazione deve essere sottoscritta, a pena di esclusione dalla gara, dai seguenti soggetti: 

In caso di concorrente singolo
-	dal titolare/legale rappresentante, 

In caso di partecipazione in A.T.I. o Consorzio ordinario di concorrenti o GEIE le dichiarazioni devono essere compilate e sottoscritte da ciascun concorrente che costituisce o costituirà l’A.T.I., il Consorzio o il GEIE.

V) Le dichiarazioni, previste alla Sezione 3) lett. C) -limitatamente alle lett. b) e c) - devono essere rilasciate personalmente dai soggetti previsti dallo stesso art. 38, co. 1, lett b) del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i.. 

VI) Nel caso di consorzi di cui all’art. 34, co. 1, lett. b) e c) del D.Lgs 163/2006 e s.m.i. le dichiarazioni previste alla Sezione 3) lett. A), B), C), P) devono essere rese anche dalla o dalle imprese future assegnatarie dei lavori, tenendo conto di quanto previsto al suindicato punto V).

VII) Relativamente alla Sezione 3) lett. C) m-quater) l’eventuale documentazione, resa ai sensi dell’art.38 co. 2 , del D.Lgs. 163/2006, dovrà essere inserita in un’apposita busta debitamente chiusa recante la dicitura ”Documentazione per situazione di controllo”.

VIII) Le dichiarazioni devono essere corredate da fotocopia, non autenticata, di documento di identità in corso di validità del/i sottoscrittore/i. Qualora le dichiarazioni siano sottoscritte (salvo quanto previsto al suindicato punto V) dal procuratore del concorrente, allegare la relativa procura in originale o in copia autentica notarile, in alternativa, certificato della C.C.I.A.A. da cui risultino gli estremi della procura notarile (numero di Repertorio, data e luogo di registrazione) e l’indicazione dei poteri conferiti con la medesima.