MODELLO RICHIESTA VISITA DEI LUOGHI                                                   

ALL’UNIVERSITA’ DI PISA
					
OGGETTO: Procedura aperta per l’esecuzione dei lavori di “Manutenzione straordinaria per il rifacimento della pavimentazione e della impermeabilizzazione della terrazza e delle gradonate del fabbricato sede del Dipartimento di Economia e Management ubicato in via Ridolfi, Pisa”
Codice CIG  7102033F05 Codice CUP I51 H14 000 050 005

RICHIESTA VISITA

Il  sottoscritto  (cognome) _________________________ (nome) ___________________________________
nat__ il _____________ a _____________ in qualità di ___________________________________della società _____________________________con sede legale in ________________________________________ Prov. _________________________________Via_____________________________n._____________P.IVA –Codice Fiscale _____________________________________________________________________________ 

in caso di raggruppamento, aggregazione di imprese di rete, consorzio o GEIE già costituito o non ancora costituito, indicare la denominazione delle imprese facenti parte del raggruppamento, aggregazione di imprese di rete, consorzio o GEIE:
 _______________________________________________________________________________________________________________________________________
CHIEDE
Di poter effettuare in data _______________________ la visita dei luoghi in cui dovranno essere effettuati i lavori  descritti in oggetto, presso l’edificio sede del  Dipartimento di Economia e Management. A tal fine specifica che la persona incaricata ad effettuare il sopralluogo è il sig. _____________________________, estremi documento identificazione _____________________________________, in qualità di (titolare / legale rappresentante / direttore tecnico / delegato) ____________________________________________________ dell’impresa medesima.

Data ________________				IL DICHIARANTE___________________