modello  “Delega per visita dei luoghi”                                                   
							     ALL’UNIVERSITA’ DI PISA

DELEGA PER VISITA

OGGETTO: Procedura aperta per l’esecuzione dei lavori di “Manutenzione straordinaria per il rifacimento della pavimentazione e della impermeabilizzazione della terrazza e delle gradonate del fabbricato sede del Dipartimento di Economia e Management ubicato in via Ridolfi, Pisa”
Codice CIG7102033F05 Codice CUP I51 H14 000 050 005

Il  sottoscritto  (cognome) _________________________ (nome) ___________________________________
nat__ il _____________ a _____________ in qualità di ___________________________________della impresa _____________________________con sede legale in ________________________________________ Prov. _________________________________Via_____________________________n._____________P.IVA –Codice Fiscale _____________________________________________________________________________ 
in caso di raggruppamento, aggregazione di imprese di rete, consorzio o GEIE già costituito o non ancora costituito, indicare la denominazione delle imprese facenti parte del raggruppamento, aggregazione di imprese di rete, consorzio o GEIE: 
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
DELEGA
il sig. _______________________________, estremi documento identità_______________________, ad effettuare la visita dei luoghi in cui dovranno essere effettuati i lavori descritti in oggetto, presso l’edificio sede Dipartimento di Economia e Management.

Data________   
	                                                                         IL TITOLARE / LEGALE RAPPRESENTANTE 
                                                                                             (FIRMA)________________________