Domanda di partecipazione e dichiarazioni per l’ammissione alla gara

Si precisa che: 
- in caso di partecipazione in forma singola deve essere compilata la Sezione 1) e la Sezione 3) del presente modello; 
- in caso di partecipazione in forma associata deve essere compilata la Sezione 2) e la Sezione 3) del presente modello.

Sezione 1)	

modello in bollo
            Università di Pisa
                        Protocollo
Lungarno Pacinotti 43/44
                    56100    Pisa

Oggetto: Procedura ristretta- Appalto concorso-: Progettazione esecutiva e esecuzione dei lavori per la realizzazione della nuova sede del Dipartimento di Chimica e Chimica industriale e Polo didattico in loc. S. Cataldo –Pisa – sono comprese nell’appalto la fornitura in opera di attrezzature, arredi e le sistemazioni esterne di pertinenza. Importo complessivo appalto (compresi oneri per la sicurezza): € 23.600.000,00 IVA esclusa. Cod. CIG 00618933B7

Il sottoscritto ______________________________________________________________
nato il __________________ a _________________________________in qualità di __________________________________________________________________________
(se procuratore allegare procura in originale o in copia autentica notarile, in alternativa, certificato della C.C.I.A.A. da cui risultino gli estremi della procura notarile (numero di repertorio, data e luogo di registrazione)  e l’indicazione dei poteri conferiti con la medesima).
dell’impresa ________________________________________________________________
con sede in    ____________________________________________CAP_______________
Via _______________________________________________________________________
numero di telefono ______________________________
numero di fax __________________________________
con codice fiscale n. _____________________________
con partita IVA n. _______________________________
iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di ______________________
numero di iscrizione ___________________________________ 

(da compilare facoltativamente)
posizione INPS di ____________________________Matr. n. ________________________
posizione INAIL di ___________________________Matr. n. ________________________
(eventuale) posizione Cassa Edile di ______________Matr. n. ________________________

CHIEDE di partecipare alla procedura aperta indicata in oggetto come impresa singola.

Data______________
Firma

N.B. Per la compilazione vedi nota (A).

Nota bene: La domanda deve essere corredata da fotocopia non autenticata di documento di identità, in corso di validità, del sottoscrittore.

Domanda di partecipazione e dichiarazioni per l’ammissione alla gara

Si precisa che: 
- in caso di partecipazione in forma singola deve essere compilata la Sezione 1) e la Sezione 3) del presente modello; 
- in caso di partecipazione in forma associata deve essere compilata la Sezione 2) e la Sezione 3) del presente modello

Sezione 2)	

modello in bollo

              Università di Pisa
                          Protocollo
 Lungarno Pacinotti 43/44
                     56100     Pisa

Oggetto: Procedura ristretta- Appalto concorso-: Progettazione esecutiva e esecuzione dei lavori per la realizzazione della nuova sede del Dipartimento di Chimica e Chimica industriale e Polo didattico in loc. S. Cataldo –Pisa – sono comprese nell’appalto la fornitura in opera di attrezzature, arredi e le sistemazioni esterne di pertinenza. Importo complessivo appalto (compresi oneri per la sicurezza): € 23.600.000,00 IVA esclusa. Cod. CIG 00618933B7

Il sottoscritto ______________________________________________________________
nato il __________________ a _________________________________in qualità di __________________________________________________________________________
(se procuratore allegare procura in originale o in copia autentica notarile, in alternativa, certificato della C.C.I.A.A. da cui risultino gli estremi della procura notarile (numero di repertorio, data e luogo di registrazione)  e l’indicazione dei poteri conferiti con la medesima).

dell’impresa ________________________________________________________________
con sede in______________________________________________CAP_______________
Via_______________________________________________________________________
numero di telefono ______________________________
numero di fax __________________________________
con codice fiscale n. _____________________________
con partita IVA n. _______________________________
iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di ______________________
numero di iscrizione ____________________________________ 

(da compilare facoltativamente)
posizione INPS di _____________________________ Matr. n. _______________________
posizione INAIL di ____________________________Matr. n. _______________________
(eventuale) posizione Cassa Edile di _______________Matr. n. _______________________

e

Il sottoscritto ______________________________________________________________
nato il __________________ a _________________________________in qualità di __________________________________________________________________________
(se procuratore allegare procura in originale o in copia autentica notarile, in alternativa, certificato della C.C.I.A.A. da cui risultino gli estremi della procura notarile (numero di repertorio, data e luogo di registrazione)  e l’indicazione dei poteri conferiti con la medesima).

dell’impresa ________________________________________________________________
con sede in______________________________________________CAP_______________
Via_______________________________________________________________________
numero di telefono ______________________________
numero di fax __________________________________
con codice fiscale n. _____________________________
con partita IVA n. _______________________________
iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di ______________________
numero di iscrizione ____________________________________ 

(da compilare facoltativamente)
posizione INPS di _____________________________ Matr. n. _______________________
posizione INAIL di ____________________________ Matr. n. _______________________
(eventuale) posizione Cassa Edile di _______________ Matr. n. _______________________

e

Il sottoscritto ______________________________________________________________
nato il __________________ a _________________________________in qualità di __________________________________________________________________________
(se procuratore allegare procura in originale o in copia autentica notarile, in alternativa, certificato della C.C.I.A.A. da cui risultino gli estremi della procura notarile (numero di repertorio, data e luogo di registrazione)  e l’indicazione dei poteri conferiti con la medesima).

dell’impresa ________________________________________________________________
con sede in______________________________________________CAP_______________
Via_______________________________________________________________________
numero di telefono ______________________________
numero di fax __________________________________
con codice fiscale n. _____________________________
con partita IVA n. _______________________________
iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di ______________________
numero di iscrizione ____________________________________ 

(da compilare facoltativamente)
posizione INPS di _____________________________ Matr. n. _______________________
posizione INAIL di ____________________________Matr. n. _______________________
(eventuale) posizione Cassa Edile di ______________ Matr. n. _______________________

CHIEDONO

di partecipare alla procedura ristretta – appalto concorso- indicata in oggetto in associazione temporanea di imprese  o consorzio ordinario di concorrenti o GEIE di tipo: 
 
(barrare la casella interessata)
⁭  Orizzontale 
⁭  Verticale    
⁭  Misto 

con capogruppo l’impresa ____________________________________________

Data______________
Firme 

_________________________________

_________________________________

_________________________________

N.B. Per la compilazione vedi nota (A).

Nota bene: La domanda deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità, in corso di validità, dei sottoscrittori.

Sezione 3)	

N.B. in caso di partecipazione in forma associata questa SEZIONE 3) deve essere compilata e sottoscritta da ciascun concorrente che costituisce o costituirà l’associazione o il consorzio ordinario di concorrenti o il GEIE.

Il sottoscritto ______________________________________________________________
nato il _____________________ a _____________________________________________
in qualità di ________________________________________________________________
(se procuratore allegare procura in originale o in copia autentica notarile, in alternativa, certificato della C.C.I.A.A. da cui risultino gli estremi della procura notarile (numero di repertorio, data e luogo di registrazione)  e l’indicazione dei poteri conferiti con la medesima).
dell’impresa ________________________________________________________________
con sede in _________________________________________________________________

Ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR n.445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del DPR n.445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA:

A) -che la suddetta impresa è iscritta nel Registro delle imprese istituito presso la C.C.I.A.A. di __________________________________ - N. iscrizione _______________________
ovvero
-	nel caso di imprese straniere: di essere iscritto ad elenchi equivalenti Unione Europea (indicare i dati di iscrizione dell’albo o lista ufficiale dello Stato di appartenenza)  __________________________________________________________________________

- che il titolare, i soci (in caso di S.n.c.) i soci accomandatari (in caso di S.a.s.), gli amministratori muniti di potere di rappresentanza sono: 
Sig.________________________________________ nato a ____________________il _______________residente in_____________________________________________ in qualità di____________________________________

Sig.________________________________________ nato a _____________________il _______________residente in______________________________________________ in qualità di____________________________________

Sig.________________________________________ nato a _____________________il _______________residente in_____________________________________________ in qualità di____________________________________

Sig.________________________________________ nato a _____________________il _______________residente in_____________________________________________ in qualità di____________________________________

- che  il/i direttore/i tecnico/i, è/sono: 
Sig.________________________________________ nato a ____________________il _______________residente in__________________________________________________

Sig.________________________________________ nato a ____________________il _______________residente in__________________________________________________

Sig.________________________________________ nato a ____________________il _______________residente in__________________________________________________

B) che non ci sono soggetti cessati dalle cariche societarie (direttore/i tecnico/i; soci- in caso di S.n.c.; soci accomandatari- in caso di S.a.s.; amministratori muniti di potere di rappresentanza) nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara

(In alternativa)

– che il/i direttore/i tecnico/i, i soci (in caso di S.n.c.) i soci accomandatari (in caso di S.a.s.), gli amministratori muniti di potere di rappresentanza cessati dalle cariche nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara sono:

Sig.________________________________________ nato a ____________________il _______________residente in_____________________________________________ in qualità di_______________________________________________________________

Sig.________________________________________ nato a _____________________il _______________residente in______________________________________________ in qualità di_______________________________________________________________

Sig.________________________________________ nato a _____________________il _______________residente in_____________________________________________ in qualità di_______________________________________________________________

(Barrare la casella interessata)

□ la non sussistenza dell’attivazione da parte dell’impresa di eventuali atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata in capo a tali soggetti in quanto non sussistono in capo ai medesimi sentenze di condanna passate in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art.444 c.p.p. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale;

□ la sussistenza dell’attivazione da parte dell’impresa di eventuali atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata in capo a tali soggetti in conseguenza di sentenze di condanna passate in giudicato o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art.444 c.p.p. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale (Indicare il tipo di atti o misure di completa dissociazione posti in essere)____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

□ la non sussistenza dell’attivazione da parte dell’impresa di eventuali atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata in capo a tali soggetti in conseguenza di sentenze di condanna passate in giudicato o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art.444 c.p.p. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale (Indicare  le ragioni della non attivazione di atti o misure di completa dissociazione) ______________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

C) di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione di cui all’art. 38, co.1, lettere a), b), c), d), e), f), g), h), i), l), m) del D.Lgs.163/2006, e precisamente:

a)	di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, e di non avere in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni o in qualsiasi altra situazione equivalente, secondo la legislazione dello Stato in cui  è stabilito;

b)	di non avere un procedimento pendente per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’articolo 3 della L. 1423/1956, o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della L. 575/1965; 

c)	che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; 

d)	di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’articolo 17 della L. 55/1990;

e)	di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavori risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio;

f)	di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante o un errore grave nell’esercizio della propria attività professionale;

g)	di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito; 

h)	che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, risultante dai dati in possesso dell’Osservatorio;

i)	di non aver commesso violazioni gravi, definitamene accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito; 

l)   (barrare la casella interessata) 

⁪ di non essere assoggettato agli obblighi di assunzione obbligatoria di cui alla L. n. 68/1999, in quanto occupa meno di 15 dipendenti ovvero occupa da 15 a 35 dipendenti ma non ha fatto nuove assunzioni dopo il 18.1.2000, ovvero (se del caso specificare altre cause di esenzione) _________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________;

oppure

⁪ di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi della L. n. 68/1999.

m) che non sussistono sanzioni interdittive di cui all’art. 9, comma 2 lett. c), del D.Lgs 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrattare con la Pubblica Amministrazione;  

N.B. Per la compilazione vedi nota (A). 

D) di non trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato, ai sensi dell’art. 2359 del codice civile, con alcuna impresa;

ovvero

di trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato, ai sensi dell’art. 2359 del codice civile con le seguenti imprese:(denominazione, ragione sociale e sede) ___________________________________________________________________;

E) (Barrare la casella interessata)

□ che l’impresa non si è avvalsa dei piani individuali di emersione di cui alla L. 383/2001 

   oppure

□ che l’impresa si è avvalsa dei piani individuali di emersione di cui alla L. 383/2001 e successive modifiche ma che il periodo di emersione si è concluso;

F)  (nel caso di consorzi di cui all’art. 34, co. 1, lett. b) e c) del D.Lgs 163/2006):
di concorrere per i seguenti consorziati (indicare denominazione e sede legale di ciascun consorziato) ai quali è fatto divieto di partecipare in qualsiasi altra forma: ______________________________________________________________________;

G)  (nel caso di impresa in possesso  dell’attestazione di qualificazione per prestazioni di progettazione e costruzione): di essere in possesso dell’attestazione di qualificazione per prestazioni di progettazione e costruzione per categorie ed importi adeguati all’appalto da aggiudicare e precisamente: Cat.__________ cl.___________ Cat.__________ cl.___________ Cat.__________ cl.___________ Cat.__________ cl.___________ Cat._________________ cl.___________ 

G1) (qualora il concorrente si qualifichi utilizzando per la progettazione la propria struttura tecnica): - di essere in possesso dei requisiti previsti per l’affidamento di servizi di progettazione dall’art. 66 del DPR 554/1999 e s.m. documentato sulla base della attività di progettazione della propria struttura tecnica, e precisamente:

I)  di aver conseguito per la prestazione di servizi di cui all’art. 50, comma 1, del DPR 554/99 e s.m. - espletati negli ultimi cinque esercizi antecedenti la pubblicazione del bando – un fatturato globale di importo almeno pari a € 3.242.904,00 e precisamente €_______________________;

II) di avere espletato negli ultimi dieci anni servizi, di cui all’art. 50 del DPR 554/1999, riguardanti lavori appartenenti ad ognuna delle classi e delle categorie dei lavori da progettare, indicate nella suddetta tabella A, d’importo pari almeno a:

- edifici civili Ic:   € 20.580.000,00 e precisamente € _________________________  ;

- opere strutturali Ig:  € 9.040.000,00 e precisamente € ________________________  ;

- impianti idro-sanitario e elettrico F.M. IIIa: € 2.940.000,00 e precisamente € _________________;

- impianti termici IIIb: € 4.440.000,00 e precisamente  € _______________________  ;

- impianti elettrici e speciali IIIc: € 3.600.000,00 e precisamente €_________________;

- arredi e attrezzature I/e: € 6.600.000,00 e precisamente € _____________________;

III) di avere espletato due servizi, di cui all’art. 50 del DPR 554/1999, riguardanti lavori appartenenti ad ognuna delle classi e delle categorie indicate nella suddetta  tabella A d’importo pari ad almeno:

- edifici civili, Ic: € 4.116.000,00 e precisamente  € ___________________________   ;

- opere strutturali Ig: € 1.808.000,00 e precisamente  € ___________________________  ;

- impianti idro-sanitario e elettrico F.M. IIIa: € 588.000,00 e precisamente € __________________;

- impianti termici IIIb: € 888.000,00 e precisamente € ___________________________; 

- impianti elettrici e speciali IIIc: € 720.000,00 e precisamente  € __________________  ;

- arredi e attrezzature Ie: € 1.320.000,00 e precisamente  € ________________________  ;

IV) che il numero medio di unità di personale tecnico (comprendente soci attivi, i dipendenti e i consulenti con contratto di collaborazione coordinata e continuativa su base annua) utilizzato negli ultimi tre anni, di cui all’art. 66, comma 1 lettera d) del D.P.R. n. 554/99, non è stato inferiore a 12 e precisamente ______________________.

V) che il/i professionista/i, facente/i parte dell’impresa, dotato/i delle seguenti professionalità :
-	progettista opere edili e affini, coordinatore di progetto per l’integrazione delle prestazioni specialistiche;
-	progettista esperto in opere strutturali;
-	progettista esperto in impianti meccanici ;
-	progettista esperto in impianti elettrici e speciali;
-	progettista arredi;
-	coordinatore della sicurezza in fase di progettazione;
è/sono ( indicare nominativo, data e luogo di nascita, residenza e professionalità)
Sig.________________________________________ nato a _____________________il _______________residente in_____________________________________________ in qualità di ____________________________________

Sig.________________________________________ nato a _____________________il _______________residente in_____________________________________________ in qualità di____________________________________
Sig.________________________________________ nato a _____________________il _______________residente in_____________________________________________ in qualità di____________________________________

Sig.________________________________________ nato a _____________________il _______________residente in_____________________________________________ in qualità di____________________________________
Sig.________________________________________ nato a _____________________il _______________residente in_____________________________________________ in qualità di____________________________________

Sig.________________________________________ nato a _____________________il _______________residente in_____________________________________________ in qualità di____________________________________

N.B. Le dichiarazioni di cui alla suindicata lett. G1) punti I), II), III), IV) V) devono essere rilasciate, pena l’esclusione, dal legale rappresentante qualora il concorrente si avvalga della propria struttura tecnica. In caso di partecipazione in forma associata i requisiti richiesti alla lett. G1) punti I), II), III), IV) V) potranno essere posseduti dalla associazione cumulativamente ed ogni impresa dovrà indicare la quota di propria spettanza.
In merito al requisito di cui alla lett. G1) punto III), in caso di associazione, dovranno essere indicati complessivamente due servizi per ciascuna categoria, i due servizi possono essere stati espletati da una sola impresa o, in alternativa, da due imprese differenti. 

H) (nel caso di impresa in possesso  dell’attestazione di qualificazione per prestazioni di sola costruzione) 

- di essere in possesso dell’attestazione di qualificazione per prestazioni di costruzione per categorie ed importi adeguati all’appalto da aggiudicare e precisamente: Cat.__________ cl.___________ Cat.__________ cl.___________ Cat.__________ cl.___________ Cat.__________ cl.___________ Cat.__________ cl.___________

I) di avere realizzato, ai sensi dell’art. 3, co.6 del D.P.R. 34/2000, nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione del bando una cifra d’affari in lavori, ottenuta con lavori svolti mediante attività diretta e indiretta, non inferiore a tre volte l’importo a base di gara, e precisamente (indicare la cifra) € _________________________;

N.B. Per la compilazione vedi nota  A).

J) (nel caso di concorrente stabilito in altri stati aderenti all’Unione Europea)
- di possedere i requisiti previsti dal DPR 34/2000 accertati, ai sensi dell’art. 3, co. 7, del suddetto DPR 34/2000, in base alla documentazione prodotta secondo le norme vigenti nei rispettivi paesi 
- di avere realizzato, ai sensi dell’art. 3, co.6 del predetto D.P.R. 34/2000, nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione del bando una cifra d’affari in lavori, ottenuta con lavori svolti mediante attività diretta e indiretta, non inferiore a tre volte l’importo a base di gara, e precisamente (indicare la cifra) €_________________________;

N.B. Per la compilazione vedi nota  A).

K) (nel caso di impresa in possesso dell’attestazione di qualificazione per prestazioni di sola costruzione oppure di impresa in possesso di qualificazione per prestazioni di progettazione e costruzione ma non in possesso dei requisiti di cui alla suindicata lett G 1) punti I), II), III), IV), V), in relazione alla prestazione di progettazione):
- i nominativi del/i professionista/i (indicati o associati) cui intende affidare la progettazione esecutiva, in possesso delle seguenti professionalità:
-	progettista opere edili e affini, coordinatore di progetto per l’integrazione delle prestazioni specialistiche;
-	progettista esperto in opere strutturali;
-	progettista esperto in impianti meccanici ;
-	progettista esperto in impianti elettrici e speciali;
-	progettista arredi;
-	coordinatore della sicurezza in fase di progettazione;

è/sono ( indicare nominativo, data e luogo di nascita, residenza e professionalità)
Sig.________________________________________ nato a _____________________il _______________residente in_____________________________________________ in qualità di____________________________________

Sig.________________________________________ nato a _____________________il _______________residente in_____________________________________________ in qualità di____________________________________
Sig.________________________________________ nato a _____________________il _______________residente in_____________________________________________ in qualità di____________________________________

Sig.________________________________________ nato a _____________________il _______________residente in_____________________________________________ in qualità di____________________________________
Sig.________________________________________ nato a _____________________il _______________residente in_____________________________________________ in qualità di____________________________________

Sig.________________________________________ nato a _____________________il _______________residente in_____________________________________________ in qualità di____________________________________

L)	(nel caso di associazione con uno dei soggetti di cui all’art.90, co.1, lett. d), e), f), g), h), del D.Lgs 163/2006) di impegnarsi a costituire, in caso di aggiudicazione, associazione temporanea con (indicare il/i nominativo/i dei soggetti di cui alla suindicata lett.K) ___________________________________________________________________

M)	(nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituito):
- che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza con funzioni di capogruppo a_____________________________________________________

-di uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE;

N) che il numero di fax a cui inviare le comunicazioni relative alla presente procedura di gara è: _____________________________________________;

O) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 7 del D.lgs. n.196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

                                                                           FIRMA______________________________

N.B. La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità in corso di validità del sottoscrittore. Qualora la dichiarazione sia sottoscritta dal procuratore del legale rappresentante, allegare la relativa procura in originale o in copia autentica notarile, in alternativa, certificato della C.C.I.A.A. da cui risultino gli estremi della procura notarile (numero di Repertorio, data e luogo di registrazione)  e l’indicazione dei poteri conferiti con la medesima.

Nota bene: Parte da compilare personalmente dai soggetti indicati all’art. 38, co. 1, lett. b) del D.Lgs 163/2006; 

I Sottoscritti

(- il titolare e il direttore tecnico: per le imprese individuali; - i soci e il direttore tecnico: per le società in nome collettivo; i soci accomandatari  e il direttore tecnico: per le società in   accomandita semplice; -  il direttore tecnico e gli amministratori muniti di potere di rappresentanza: per altri tipi di società o consorzio)

Sig. __________________________ nato a _________________________il _________
 in qualità di ________________________
Sig. __________________________ nato a _________________________il _________
 in qualità di ________________________
Sig. __________________________ nato a _________________________il _________
 in qualità di ________________________
Sig. __________________________ nato a _________________________il _________
 in qualità di ________________________
Sig. __________________________ nato a _________________________il _________
 in qualità di ________________________

Ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR n.445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del DPR n.445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

Dichiarano

b)	di non avere un procedimento pendente per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’articolo 3 della L. 1423/1956, o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della L. 575/1965; 

c)	che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale. 

Sig. ___________________________________firma ________________________

Sig. ___________________________________firma ________________________

Sig. ___________________________________firma ________________________

Sig. ___________________________________firma ________________________

Sig. ___________________________________firma ________________________

Si comunica che, ai sensi del D.lgs. n.196/2003, il trattamento dei dati personali forniti dalle imprese concorrenti sarà finalizzato all’espletamento delle sole procedure concorsuali e si svolgerà comunque in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi. 

Tutti i soggetti dichiaranti devono allegare copia fotostatica del documento di identità in corso di validità.

Nota bene: Parte da compilare dal soggetto (indicato o associato), di cui all’art. 90 co. 1, lett. d), e), f), g), h), del D.Lgs 163/2006, incaricato rispettivamente:
- dall’impresa in possesso dell’attestazione di qualificazione per prestazioni di sola costruzione
- dall’impresa in possesso di qualificazione per prestazioni di progettazione e costruzione ma non in possesso dei requisiti di cui alla suindicata lett. G1) punti I), II), III), IV) V) in relazione alla prestazione di progettazione):

Il  Sottoscritto

Sig.   __________________________________________nato il______________________
a___________________________________ nella qualità di libero professionista / libero professionista associato / legale rappresentante del______________________________ _____________________________________ (indicare la denominazione della società di ingegneria / della società di professionisti / dello studio associato / del consorzio stabile) 
con domicilio professionale / sede in _____________________________ CAP ____________via_______________________________________________________________________
con codice fiscale n.__________________________________________________________ e con partita IVA n. __________________________________________________________ numero di telefono __________________________________________________________

Ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR n.445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del DPR n.445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

Dichiara

1.	di non trovarsi nelle condizioni previste dall’articolo 51, (commi 1 e 2) del DPR n.554/99 e successive modifiche;

2.	di non trovarsi nelle condizioni previste dall’articolo 38 comma 1 lettere a), b), c), d), e), f), g), h), i), l), m), del DLgs n.163/2006 e precisamente: 

a) di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, e di non avere in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni o in qualsiasi altra situazione equivalente, secondo la legislazione dello Stato in cui  è stabilito;

b) di non avere un procedimento pendente per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’articolo 3 della L. 1423/1956, o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della L. 575/1965; 

c) che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; 

d)	di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’articolo 17 della L. 55/1990;

e)	di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavori risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio;

f)	di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante o un errore grave nell’esercizio della propria attività professionale;

g)	di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito; 

h)	che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, risultante dai dati in possesso dell’Osservatorio;

i)	di non aver commesso violazioni gravi, definitamene accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito; 

l)   (barrare la casella interessata) 

⁪ di non essere assoggettato agli obblighi di assunzione obbligatoria di cui alla L. n. 68/1999, in quanto occupa meno di 15 dipendenti ovvero occupa da 15 a 35 dipendenti ma non ha fatto nuove assunzioni dopo il 18.1.2000, ovvero (se del caso specificare altre cause di esenzione) _________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________;

oppure

⁪ di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi della L. n. 68/1999.

m) che non sussistono sanzioni interdittive di cui all’art. 9, comma 2 lett. c), del D.Lgs 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrattare con la Pubblica Amministrazione;  
N.B. Per la compilazione vedi nota  A).

n) (in caso d Soggetti di cui all’art. 90 co. 1, lett .e), f), h), del D.Lgs. 163/2006, - Società di Ingegneria o Società di Professionisti o di Consorzio stabile)

-che la società / consorzio è iscritta /o al registro delle imprese presso la C.C.I.A.A. di ________________________________ numero di iscrizione ________________________________ 

 - che il/i direttore/i tecnico/i, - i soci (in caso di S.n.c.), - i soci accomandatari (in caso di S.a.s.), - gli amministratori muniti di potere di rappresentanza sono: 

Sig.________________________________________ nato a ____________________il _______________residente in_____________________________________________ in qualità di____________________________________

Sig.________________________________________ nato a ____________________il _______________residente in_____________________________________________ in qualità di____________________________________

Sig.________________________________________ nato a ____________________il _______________residente in_____________________________________________ in qualità di____________________________________

Sig.________________________________________ nato a ____________________il _______________residente in_____________________________________________ in qualità di____________________________________

- che non ci sono soggetti cessati dalle cariche societarie (direttore/i tecnico/i; soci - in caso di S.n.c.; soci accomandatari - in caso di S.a.s.; amministratori muniti di potere di rappresentanza per altri tipi di Società o Consorzio stabile) nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara

(In alternativa)

–  che il/i direttore/i tecnico/i, i soci (in caso di S.n.c.) i soci accomandatari (in caso di S.a.s.), gli amministratori muniti di potere di rappresentanza (per altri tipi di Società o Consorzio stabile) cessati dalle cariche nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara sono: 

Sig.________________________________________ nato a ____________________il _______________residente in_____________________________________________ in qualità di____________________________________

Sig.________________________________________ nato a _____________________il _______________residente in______________________________________________ in qualità di____________________________________

Sig.________________________________________ nato a _____________________il _______________residente in_____________________________________________ in qualità di____________________________________

(Barrare la casella interessata)

□ che la Società/Consorzio non ha attivato eventuali atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata in capo a tali soggetti in quanto non sussistono in capo ai medesimi sentenze di condanna passate in giudicato, o decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; 

□ che la Società/Consorzio ha attivato atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata in capo a tali soggetti in conseguenza di sentenze di condanna passate in giudicato o di emissione di decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, oppure di sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale e precisamente (Indicare il tipo di atti o misure di completa dissociazione posti in essere)________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________

□ che la Società/Consorzio non ha attivato eventuali atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata in capo a tali soggetti in conseguenza di sentenze di condanna passate in giudicato o di emissione di decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, oppure di sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale (Indicare  le ragioni della non attivazione di atti o misure di completa dissociazione)______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

o) di non trovarsi in situazioni di controllo e collegamento, ai sensi dell’art. 2359 del codice civile, con altri concorrenti partecipanti alla gara;

p)  di aver conseguito per la prestazione di servizi di cui all’art. 50, comma 1, del DPR 554/99 e s.m. - espletati negli ultimi cinque esercizi antecedenti la pubblicazione del bando – un fatturato globale di importo almeno pari a € 3.242.904,00 e precisamente €_______________________;

q) di avere espletato negli ultimi dieci anni servizi, di cui all’art. 50 del DPR 554/1999, riguardanti lavori appartenenti ad ognuna delle classi e delle categorie dei lavori da progettare, indicate nella suddetta tabella A, d’importo pari almeno a:

- edifici civili Ic:   € 20.580.000,00 e precisamente € _________________________  ;

- opere strutturali Ig:  € 9.040.000,00 e precisamente € ________________________  ;

- impianti idro-sanitario e elettrico F.M. IIIa: € 2.940.000,00 e precisamente € _________________;

- impianti termici IIIb: € 4.440.000,00 e precisamente  € _______________________  ;

- impianti elettrici e speciali IIIc: € 3.600.000,00 e precisamente €_________________;

- arredi e attrezzature I/e: € 6.600.000,00 e precisamente € _____________________;

r) di avere espletato due servizi, di cui all’art. 50 del DPR 554/1999, riguardanti lavori appartenenti ad ognuna delle classi e delle categorie indicate nella suddetta tabella A d’importo pari ad almeno:

- edifici civili, Ic: € 4.116.000,00 e precisamente  € ___________________________   ;

- opere strutturali Ig: € 1.808.000,00 e precisamente  € ___________________________  ;

- impianti idro-sanitario e elettrico F.M. IIIa: € 588.000,00 e precisamente € __________________;

- impianti termici IIIb: € 888.000,00 e precisamente € ___________________________; 

- impianti elettrici e speciali IIIc: € 720.000,00 e precisamente  € __________________  ;

- arredi e attrezzature Ie: € 1.320.000,00 e precisamente  € ________________________;

s) che il numero medio di unità di personale tecnico (comprendente soci attivi, i dipendenti e i consulenti con contratto di collaborazione coordinata e continuativa su base annua) utilizzato negli ultimi tre anni, di cui all’art. 66, comma 1 lettera d) del D.P.R. n. 554/99, non è stato inferiore a 12 e precisamente ______________________.

N.B. In caso di partecipazione in forma associata i requisiti richiesti alle lett. p), q), r), s), potranno essere posseduti dalla associazione cumulativamente ed ogni soggetto associato dovrà indicare la quota di propria spettanza.
In merito al requisito di cui alla lett. r), in caso di associazione, dovranno essere indicati complessivamente due servizi per ciascuna categoria, i due servizi possono essere stati espletati da un solo soggetto o, in alternativa, da due soggetti differenti; 

t) (Nel caso il soggetto, di cui all’art. 90 co. 1, lett. d), e), f), g), h), del D.Lgs 163/2006, partecipi in associazione – non ancora costituita - con impresa in possesso dell’attestazione di qualificazione per prestazioni di sola costruzione o con impresa in possesso di qualificazione per prestazioni di progettazione e costruzione ma non in possesso dei requisiti di cui alla suindicata lett. G1) punti I), II), III), IV) V) in relazione alla prestazione di progettazione) (nel caso di associazione con uno dei soggetti di cui all’art.90, co.1, lett. d), e), f), g), h), del D.Lgs 163/2006):
-  di impegnarsi a costituire, in caso di aggiudicazione, associazione temporanea con (indicare l’impresa) ____________________________________.

u) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 7 del D.lgs. n.196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

                                                                           FIRMA______________________________

N.B. La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità in corso di validità del sottoscrittore. Qualora la dichiarazione sia sottoscritta dal procuratore del legale rappresentante, allegare la relativa procura in originale o in copia autentica notarile, in alternativa, certificato della C.C.I.A.A. da cui risultino gli estremi della procura notarile (numero di Repertorio, data e luogo di registrazione)  e l’indicazione dei poteri conferiti con la medesima.

Nota bene: Parte da compilare personalmente dai soggetti indicati all’art. 38, co. 1, lett. b) del D.Lgs 163/2006; 

I Sottoscritti

( i soci accomandatari  e il direttore tecnico: per le società in   accomandita semplice; -  il direttore tecnico e gli amministratori muniti di potere di rappresentanza: per altri tipi di società o consorzio)

Sig. __________________________ nato a _________________________il _________
 in qualità di ________________________
Sig. __________________________ nato a _________________________il _________
 in qualità di ________________________
Sig. __________________________ nato a _________________________il _________
 in qualità di ________________________
Sig. __________________________ nato a _________________________il _________
 in qualità di ________________________
Sig. __________________________ nato a _________________________il _________
 in qualità di ________________________

Ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR n.445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del DPR n.445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

Dichiarano

j)	di non avere un procedimento pendente per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’articolo 3 della L. 1423/1956, o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della L. 575/1965; 

k)	che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale. 

Sig. ___________________________________firma ________________________

Sig. ___________________________________firma ________________________

Sig. ___________________________________firma ________________________

Sig. ___________________________________firma ________________________

Sig. ___________________________________firma ________________________

Si comunica che, ai sensi del D.lgs. n.196/2003, il trattamento dei dati personali forniti dalle imprese concorrenti sarà finalizzato all’espletamento delle sole procedure concorsuali e si svolgerà comunque in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi. 

Tutti i soggetti dichiaranti devono allegare copia fotostatica del documento di identità in corso di validità.

NOTA (A)

Istruzioni per la compilazione della “Domanda di partecipazione e dichiarazione per l’ammissione alla gara”

Per la compilazione della Sezione 1) e 2):

I) - in caso di partecipazione in forma singola deve essere compilata la Sezione 1) e la Sezione 3) del presente modello; 
- in caso di partecipazione in forma associata deve essere compilata la Sezione 2) e la Sezione 3) del presente modello.

II) La domanda deve essere sottoscritta, a pena di esclusione dalla gara:

(In caso di concorrente singolo)
-	dal titolare/legale rappresentante, 

(In caso di associazione temporanea, consorzio ordinario di concorrenti o GEIE non ancora costituiti )
- dai rappresentanti di tutti i soggetti associati o consorziati;

(In caso di A.T.I. o Consorzio ordinario di concorrenti o GEIE già costituiti):
-	alla domanda deve essere allegato, in copia autentica, il mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria o l’atto costitutivo del Consorzio o il contratto istitutivo del GEIE; e la domanda potrà essere resa e sottoscritta dal solo legale rappresentante della Capogruppo o del consorzio o del GEIE; in mancanza la domanda deve essere sottoscritta dai rappresentanti di tutti i soggetti associati o consorziati.

In caso di Consorzio stabile: alla domanda deve essere allegato, in copia autentica, l’atto costitutivo del Consorzio.

III) La domanda, in alternativa all’autenticazione della sottoscrizione, deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità in corso di validità del/i sottoscrittore/i. Qualora la domanda sia sottoscritta dal procuratore del concorrente, allegare la relativa procura in originale o in copia autentica notarile, in alternativa, certificato della C.C.I.A.A. da cui risultino gli estremi della procura notarile (numero di Repertorio, data e luogo di registrazione) e l’indicazione dei poteri conferiti con la medesima.

Per la compilazione della Sezione 3):

IV) La dichiarazione deve essere sottoscritta, a pena di esclusione dalla gara, dai seguenti soggetti: 

In caso di concorrente singolo
-	dal titolare/legale rappresentante. 

In caso di partecipazione in A.T.I. o Consorzio ordinario di concorrenti o GEIE le dichiarazioni devono essere compilate e sottoscritte da ciascun soggetto che costituisce o costituirà l’A.T.I., il Consorzio o il GEIE.

V) Le dichiarazioni devono essere corredate da fotocopia, non autenticata, di documento di identità in corso di validità del/i sottoscrittore/i. Qualora le dichiarazioni siano sottoscritte (salvo quanto previsto al sottoindicato punto VI) dal procuratore del concorrente, allegare la relativa procura in originale o in copia autentica notarile, in alternativa, certificato della C.C.I.A.A. da cui risultino gli estremi della procura notarile (numero di Repertorio, data e luogo di registrazione) e l’indicazione dei poteri conferiti con la medesima. 

VI) Le dichiarazioni, previste alla Sezione 3) lett. C. -limitatamente alle lett. b) e c) dell’art. 38, co. 1, del D.Lgs 163/2006 - devono essere rilasciate personalmente dai soggetti previsti dallo stesso art. 38, co. 1, lett b). 

VII) Le dichiarazione di cui alla Sezione 3) lett. I) e lett. J) secondo capoverso , in caso di partecipazione in A.T.I. o Consorzio ordinario di concorrenti o GEIE, devono essere compilate e sottoscritte da ciascun soggetto dell’A.T.I. o del Consorzio o del GEIE, ciascuno per la parte di propria spettanza.