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								     ALL’UNIVERSITA’ DI PISA
Direzione Edilizia e Telecomunicazione
					
OGGETTO: Procedura aperta per l’esecuzione dei “Lavori di adeguamento funzionale e messa a norma delle vie di esodo e dell’Aula Magna presso il Dipartimento di Farmacia, via Bonanno Pisano n. 6, Pisa”. CUP I54H15000230005 – CIG 6631312BC4

RICHIESTA VISITA

Il  sottoscritto  (cognome) _________________________ (nome) ___________________________________
nat__ il _____________ a _____________ in qualità di ___________________________________della società _____________________________con sede legale in ________________________________________ Prov. _________________________________Via_____________________________n._____________P.IVA –Codice Fiscale _____________________________________________________________________________ 

in caso di raggruppamento, aggregazione di imprese di rete, consorzio o GEIE già costituito o non ancora costituito, indicare la denominazione delle imprese facenti parte del raggruppamento, aggregazione di imprese di rete, consorzio o GEIE: _______________________________________________________________________________________________________________________________________
CHIEDE
Di poter effettuare in data _______________________ la visita dei luoghi in cui dovranno essere effettuati i lavori  descritti in oggetto, presso l’edificio sede del Dipartimento di Farmacia, via Bonanno Pisano n. 6, Pisa. A tal fine specifica che la persona incaricata ad effettuare il sopralluogo è il sig. _____________________________, estremi documento identificazione _____________________________________, in qualità di (titolare / legale rappresentante / direttore tecnico / delegato) ____________________________________________________ dell’impresa medesima.

Data ________________				IL DICHIARANTE___________________