Marca da bollo da € 16,00						Allegato 1
		       ( da inserire nella BUSTA “A Documentazione amministrativa”)

“Domanda di partecipazione e dichiarazioni a corredo della domanda e dell’offerta”

(da compilare in caso di partecipazione in forma di impresa singola o di aggregazione di imprese di rete del tipo sotto indicato)

-	in caso di partecipazione in forma di impresa singola, consorzio fra cooperative di produzione e lavoro o tra imprese artigiane (art. 34 comma 1 lett. b) del D.lgs. 163/2006), consorzio stabile (art. 34, comma 1, lett. c del D.lgs. n. 163/2006)  o aggregazione di imprese di rete dotata di organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica devono essere compilate la sezione a) e la sezione c)  del presente modello; 
-	in caso di partecipazione in forma raggruppata o consorzio ordinario di concorrenti, aggregazione di imprese di rete dotata di organo comune privo di potere di rappresentanza o sprovvista di organo comune ovvero se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria o di aggregazione di imprese di rete dotata di organo comune con potere di rappresentanza ma priva di soggettività giuridica, ai sensi dell’art. 37 d.lgs. 163/2006, devono essere compilate la sezione b) e la sezione c) del presente modello.

SEZIONE  a)	

Università di Pisa
Protocollo
Lungarno Pacinotti n. 43/44
56126 Pisa

OGGETTO: Procedura aperta per l’esecuzione dei “Lavori di Adeguamento, Funzionale e messa a norma delle vie d’esodo e dell’aula Magna presso il Dipartimento di Farmacia in via Bonanno Pisano 6 Pisa” CUP I54 H15 000 230 005- CIG 6631312BC4

Il sottoscritto ________________________________________________________
nato il __________________ a _________________________________in qualità di _____________________________________________________________________
(se procuratore allegare procura in originale o copia conforme all’originale) 
dell’impresa___________________________________________________________
con sede in ___________________________________________________________ 
CHIEDE
di partecipare alla procedura di gara in oggetto come:

•	impresa singola

•	Consorzio fra cooperative di produzione e lavoro o tra imprese artigiane (art. 34 co. 1 lett. b) e art. 37 co. 7 del D.lgs. 163/2006) concorrendo per il/i seguente/i consorziato/i (indicare la denominazione/ragione sociale) ______________________________________________________________;

•	Consorzio stabile (art. 34 co. 1 lett. c) e art. 36  co. 5 del D.lgs. 163/2006) concorrendo per la/le seguente/i impresa/e consorziata/e (indicare la denominazione/ragione sociale) ________________________
______________________________________________________________;

•	Rete dotata di organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica (art. 3, comma 4-quater, d.l. n. 5/2009), concorrendo per la/le seguente/i impresa/e retista/e (indicare la denominazione/i/ragione/i sociale/i)______________________________
______________________________________________________________;

Data______________

Firma del dichiarante

___________________________

(*) alla gara possono partecipare anche operatori economici stabiliti in altri Stati dell’Unione Europea, costituiti conformemente alla legislazione vigente nei rispettivi Paesi

Nota bene: Allegare fotocopia documento di identità, in corso di validità, dei firmatari

Nota bene: La domanda deve essere sottoscritta secondo quanto indicato al paragrafo 14.1 del disciplinare di gara

Marca da bollo da € 16,00						
				(da inserire nella BUSTA “A Documentazione amministrativa”)

“Domanda di partecipazione e dichiarazioni a corredo della domanda e dell’offerta”
(da compilare in caso di partecipazione in forma associata o di consorzio ordinario o GEIE o di aggregazione di imprese di rete del tipo sotto indicato)

-	in caso di partecipazione in forma di impresa singola, consorzio fra cooperative di produzione e lavoro o tra imprese artigiane (art. 34 comma 1 lett. b) del d.lgs. 163/2006), consorzio stabile (art. 34, comma 1, lett. c del D.lgs. n. 163/2006)  o aggregazione di imprese di rete dotata di organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica devono essere compilate la sezione a) e la sezione c)  del presente modello; 
-	in caso di partecipazione in forma raggruppata o consorzio ordinario di concorrenti, aggregazione di imprese di rete dotata di organo comune privo di potere di rappresentanza o sprovvista di organo comune ovvero se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria o di aggregazione di imprese di rete dotata di organo comune con potere di rappresentanza ma priva di soggettività giuridica, ai sensi dell’art. 37 d.lgs. 163/2006, devono essere compilate la sezione b) e la sezione c) del presente modello.

SEZIONE  b)	

Università di Pisa
Protocollo
Lungarno Pacinotti n. 43/44
56126 Pisa

OGGETTO: Procedura aperta per l’esecuzione dei “Lavori di Adeguamento, Funzionale e messa a norma delle vie d’esodo e dell’aula Magna presso il Dipartimento di Farmacia in via Bonanno Pisano 6 Pisa” CUP I54 H15 000 230 005- - CIG 6631312BC4

Il sottoscritto _________________________________________________________
 nato il ________________________ a _______________________ in qualità di ______________________ (se procuratore allegare procura in originale o in copia conforme all’originale) dell’impresa (*)_________________________________ con sede in__________________________
e

Il sottoscritto __________________________________________________________
 nato il ________________________ a _______________________ in qualità di ______________________ (se procuratore allegare procura in originale o in copia conforme all’originale) dell’impresa (*)_________________________________ con sede in__________________________
e
Il sottoscritto __________________________________________________________
 nato il ________________________ a _______________________ in qualità di ______________________ (se procuratore allegare procura in originale o in copia conforme all’originale) dell’impresa (*)_________________________________ con sede in__________________________

CHIEDONO

Di partecipare  alla procedura in oggetto quale (barrare la casella e compilare il conseguente spazio che  interessa):
•	Raggruppamento Temporaneo di Imprese (*) con capogruppo l’impresa (*)_______________________________________(indicare la denominazione/ragione sociale);
•	Consorzio ordinario di concorrenti con capogruppo l’impresa (*)_______________________________________(indicare la denominazione/ragione sociale);
•	GEIE con capogruppo l’impresa (*)__________________________________________________(indicare la denominazione/ragione sociale);
•	Aggregazione di imprese di rete dotata di organo comune privo di potere di rappresentanza o sprovvista di organo comune o con organo comune privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria (in caso di partecipazione nelle forme di raggruppamento da costituirsi) con mandataria l’impresa ____________________________________(indicare la denominazione/ragione sociale);
•	 Aggregazione di imprese di rete dotata di organo comune con potere di rappresentanza ma priva di soggettività giuridica, con mandataria l’impresa_____________________________________________ indicare la denominazione/ragione sociale);

di tipo (barrare la casella interessata):

⁭  Orizzontale 
⁭  Verticale 
⁭  Misto 

(barrare solo nell’ipotesi di Raggruppamento, aggregazione, consorzio o GEIE non ancora costituito o di aggregazione di imprese di rete con organo comune con potere di rappresentanza ma privo di soggettività giuridica):

•	ai sensi dell’art. 37 comma 8 del d.lgs. 163/2006 SI IMPEGNANO, in caso di aggiudicazione della gara ad uniformarsi alla disciplina vigente con riguardo ai raggruppamenti temporanei o consorzi o GEIE e quindi a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza alla capogruppo sopra indicata e qualificata come mandataria, che stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e dei sopra indicati mandanti.

Data______________
Firma del dichiarante di ciascuna impresa
____________________

Firma del dichiarante di ciascuna impresa
____________________

Firma del dichiarante di ciascuna impresa

____________________

(*) alla gara possono partecipare anche operatori economici stabiliti in altri Stati dell’Unione Europea, costituiti conformemente alla legislazione vigente nei rispettivi Paesi
 
Nota bene: In caso di raggruppamento temporaneo, consorzio ordinario, GEIE o aggregazione di imprese di rete già costituiti la domanda di partecipazione deve essere sottoscritta dal legale rappresentante (o procuratore) del soggetto designato quale mandataria/capogruppo. 

Nota bene: Allegare fotocopia documento di identità, in corso di validità, dei firmatari

Nota bene: La domanda deve essere sottoscritta secondo quanto indicato al paragrafo 14.1, del disciplinare di gara

SEZIONE  c)

DICHIARAZIONI A CORREDO DELLA DOMANDA E DELL’OFFERTA

Questa sezione deve essere compilata da ciascuna impresa partecipante alla gara o esecutrice del contratto come di seguito indicato:
•	in particolare, in caso di partecipazione in forma raggruppata questa SEZIONE c)  deve essere compilata e sottoscritta dal legale rappresentante di ciascun concorrente che costituisce o costituirà il Raggruppamento o Consorzio ordinario di concorrenti o il GEIE o dagli operatori economici costituenti l’aggregazione delle imprese di rete che partecipano alla procedura in forma congiunta; 
•	i soggetti INDICATI COME ESECUTORI DEL CONTRATTO nei casi di cui  agli artt. 34, co. 1, lett. b) e 37, co.7 del D. Lgs. 163/2006 (consorzio fra cooperative di produzione e lavoro o tra imprese artigiane) e di cui agli artt. 34, co. 1, lett. c) e 36, co. 5 del D. Lgs. 163/2006  (Consorzi stabili), devono compilare la dichiarazione prevista dalla pagina 20 alla pagina 28 di questa Sezione c), come indicato al paragrafo 14.3.2. del disciplinare di gara.

Il sottoscritto ________________________________________________________________
nato il __________________ a _________________________________in qualità di ____________________________________________________________________________
(se procuratore allegare procura in originale o copia conforme all’originale)
dell’impresa__________________________________________________ forma giuridica _____________________con sede in _______________________________________________________CAP_________________ Via__________________________________________________ telefono n.___________________________ Fax n. _____________________________
e mail _____________________________Indirizzo PEC_______________________
con codice fiscale n. _____________________  con partita IVA n. ___________________ 

Ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del DPR n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA

di eleggere domicilio per le comunicazioni relative alla gara in oggetto in :
____________________________________________________________________________
e di autorizzare l’inoltro delle comunicazioni relative alla gara in oggetto:
-	tramite posta elettronica certificata al seguente indirizzo PEC________________________________________________________________________

-	- tramite fax al seguente numero________________________________________

DICHIARA altresì

A).1	che l’impresa è iscritta al n. __________ nel registro delle imprese della Camera di Commercio di ______________ per le seguenti attività inerenti l’oggetto del presente appalto (lavori e/o fornitura e posa in opera di arredi)  e precisamente: ____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
e che gli ulteriori dati relativi all’appalto sono i seguenti:
posizione INPS di _______________________________ Matr. N. _____________________
posizione INAIL di _______________________________ Matr.N.______________________
(eventuale) posizione Cassa Edile di _______________ Matr. N. _____________________
Contratto collettivo applicato_________________________ Numero dipendenti _______
Oppure
(esclusivamente per le imprese non italiane)
Che l’impresa è iscritta al pertinente Registro Professionale o Commerciale __________
___________________________, (Stato ________________________ )dal _____________

A).2	che il  direttore/i tecnico/i è/sono: 
Sig.___________________________________________ nato a _____________________ il _______________residente in _____________________________________________ in qualità di direttore tecnico 
Sig.___________________________________________ nato a _____________________ il ______________residente in _____________________________________________ in qualità di direttore tecnico 
Sig.___________________________________________ nato a _____________________ il ______________residente in _____________________________________________ in qualità di direttore tecnico 

A).3 che il titolare (in caso di impresa individuale); i soci (in caso di S.n.c.); i soci accomandatari (in caso di S.a.s.); gli amministratori muniti di potere di rappresentanza o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio (nel caso di società, diverse dalle società in nome collettivo e dalle società in accomandita semplice, nelle quali siano presenti due soli soci, ciascuno in possesso del cinquanta per cento della partecipazione societaria, entrambi i soci) sono: 
Sig.___________________________________________ nato a _____________________ il _______________ residente in ______________________________________________ in qualità di  _____________________________________________________________

Sig.___________________________________________ nato a ____________________ il _______________residente in ______________________________________________ in qualità di  ____________________________________________________________

Sig.___________________________________________ nato a _____________________ il _______________residente in ______________________________________________ in qualità di __________________________________________________________________
Sig.___________________________________________ nato a _____________________ il ______________residente in _____________________________________________ in qualità di ______________________________________________________________
Sig.___________________________________________ nato a _____________________ il ______________residente in _____________________________________________ in qualità di ______________________________________________________________

A).4 che nell’anno antecedente la data del bando di gara non ci sono soggetti cessati dalle cariche societarie (direttore/i tecnico/i; soci - in caso di S.n.c.; soci accomandatari - in caso di S.a.s.; amministratori muniti di potere di rappresentanza o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio. Nel caso di società, diverse dalle società in nome collettivo e dalle società in accomandita semplice, nelle quali siano presenti due soli soci ciascuno in possesso del cinquanta per cento della partecipazione societaria, entrambi i soci); (In caso di incorporazione, fusione societaria o cessione d’ azienda, occorre considerare anche gli amministratori e i direttori tecnici che hanno operato presso la società incorporata, fusasi o che ha ceduto l’azienda nell’ultimo anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara).

Oppure (Barrare, nel caso vi siano soggetti cessati, la casella interessata)

 che il/i direttore/i tecnico/i cessato/i dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara è/sono (In caso di incorporazione, fusione societaria o cessione d’ azienda, indicare anche i direttori tecnici che hanno operato presso la società incorporata, fusasi o che ha ceduto l’azienda nell’ ultimo anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara):
Sig.___________________________________________ nato a _____________________ il _______________residente in ______________________________________________ in qualità di direttore tecnico 
Sig.___________________________________________ nato a _____________________ il ______________residente in _____________________________________________ in qualità di direttore tecnico

 che i soci (in caso di S.n.c.) i soci accomandatari (in caso di S.a.s.), gli amministratori muniti di potere di rappresentanza o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio (Nel caso di società, diverse dalle società in nome collettivo e dalle società in accomandita semplice, nelle quali siano presenti due soli soci, ciascuno in possesso del cinquanta per cento della partecipazione societaria , entrambi i soci) cessati dalle cariche nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara (In caso di incorporazione, fusione societaria o cessione d’ azienda, occorre indicare anche gli amministratori che hanno operato presso la società incorporata, fusasi o che ha ceduto l’azienda nell’ultimo anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara) sono: 
Sig.___________________________________________ nato a _____________________
il __________ residente in ___________________________________________________
 in qualità di ___________________________________________

Sig.___________________________________________ nato a _____________________
il _______________ residente in ______________________________________________
in qualità di _________________________________________

Sig.___________________________________________ nato a _____________________
il ______________ residente in _______________________________________________
 in qualità di _________________________________________

(Nel caso i suindicati soggetti non presentino personalmente la dichiarazione di cui all’art. 38, co. 1 , lett. c), del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i., in quanto i medesimi siano irreperibili o non disponibili, tale dichiarazione potrà essere rilasciata dal legale rappresentante dell’impresa barrando la/e seguenti/e  casella/e interessata/e) 

e relativamente ai suindicati soggetti cessati, in quanto i medesimi sono irreperibili/non disponibili, dichiara per “quanto a propria conoscenza” (Barrare le caselle interessate):

1a) □ che nei confronti dei predetti soggetti cessati dalle cariche sociali NON SONO STATE EMESSE sentenze di condanna passata in giudicato o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale o per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18.
Oppure
1b) □ che nei confronti dei predetti soggetti SONO STATE EMESSE sentenze di condanna passata in giudicato  o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale o per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18 (indicare quali): _______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________

2a) □ che nei confronti dei predetti soggetti non sono state pronunciate sentenze di condanne, senza o con il beneficio della non menzione, e/o di irrogazione di pene patteggiate e/o di decreti penali di condanna;

Oppure
2b) □ che nei confronti dei predetti soggetti sono state pronunciate le seguenti sentenze di condanna, senza o con il beneficio della non menzione, e/o di irrogazione di pene patteggiate e/o di decreti penali di condanna: 
	_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________

N.B.: Il concorrente è tenuto ad indicare tutte le condanne subite, a prescindere dal tempo trascorso. Non devono essere indicate le sole  condanne per le quali il reato è stato depenalizzato ovvero quando sia intervenuta la riabilitazione, quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima.

(Nel caso sia/siano stata/e barrata/e la/e precedente/i opzione/i 1b) e/o 2b) barrare la seguente opzione che interessa): 
□	Vi è stata, da parte dell’impresa, completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata e precisamente (Indicare il tipo di atti o misure di completa dissociazione posti in essere):
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
□	Non vi è stata, da parte dell’impresa, completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata per i seguenti motivi e precisamente (indicare i motivi per i quali non vi è stata completa ed effettiva dissociazione) _______________________________________________________________________________________________________________________________________________

B)	di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione di cui all’art. 38, co.1, lettere a), b), c), d), e), f), g), h), i), l), m), m-bis), m-ter), m-quater) del D.Lgs.163/2006 e s.m.i., e precisamente:

a)	di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, e di non avere in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni o in qualsiasi altra situazione equivalente, secondo la legislazione dello Stato in cui  è stabilito; 
oppure
(Barrare, nel caso, la casella)

•	di avere depositato il ricorso per l’ammissione alla procedura di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all’art. 186-bis del R.D. 16/03/1942 n. 267, e di essere stato autorizzato alla partecipazione a procedure per l’ affidamento di contratti pubblici dal Tribunale di___________________con provvedimento n.____________________ del____________ (inserire riferimenti autorizzazione, n. data ecc.); per tale motivo, dichiara di non partecipare alla presente gara quale impresa mandataria di un raggruppamento di imprese; alla suddetta dichiarazione allega la documentazione di cui al comma 5 del citato art.186-bis;
ovvero:
•	 di trovarsi in stato di concordato preventivo con continuità aziendale di cui all’art. 186 bis del Regio Decreto 16 marzo 1942 n. 267, giusto decreto del Tribunale di ________ n. _______ del  _________ (indicare) per tale motivo dichiara di non partecipare alla presente gara quale impresa mandataria di un Raggruppamento di Imprese; alla suddetta dichiarazione allega la documentazione prevista dal comma 5 del citato art. 186 bis; 
(N.B.: Nel caso sia stata barrata una delle due caselle inserire nella busta “A – Documentazione amministrativa” i documenti indicati  nel paragrafo 14.2. a) a.1, a.2.,a.3., a.4.del disciplinare di gara);
b)	che non è pendente  alcun procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione o di una delle cause ostative di cui rispettivamente all'articolo 6 e all’ articolo 67 del D.Lgs. 6 settembre 2011 n. 159 ; 

c)	1- che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza passata in giudicato, per uno dei reati di partecipazione ad un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art.45 paragrafo 1 direttiva CEE 2004/18; 

2- (Barrare obbligatoriamente una delle due caselle)

 che nei propri confronti non sono state pronunciate sentenze di condanne, senza o con il beneficio della non menzione, e/o di irrogazione di pene patteggiate e/o di decreti penali di condanna;
OPPURE (SE PRESENTI CONDANNE)
 che nei propri confronti sono state pronunciate le seguenti sentenze di condanne, senza o con il beneficio della non menzione, e/o di irrogazione di pene patteggiate e/o di decreti penali di condanna ________________________________________
________________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Nota Bene: Il soggetto è tenuto ad indicare tutte le condanne subite, a prescindere dal tempo trascorso. Non devono essere indicate le sole condanne per le quali il reato è stato depenalizzato ovvero quando sia intervenuta la riabilitazione, quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima (vedasi anche N.B. al paragrafo 14., pag. 21 del disciplinare di gara). 

d)	di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’articolo 17 della L. 55/1990;
Oppure
				( barrare solo se interessa)
 che è trascorso almeno un anno dall’ultima violazione accertata definitivamente e che questa è stata rimossa (art.38, comma 1 lett. d) del D.lgs. n. 163/2006).

e)	di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultante dai dati in possesso dell’Osservatorio dei contratti pubblici dell’AVCP (ora A.N.AC.);

f)	di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate dall’Università di Pisa o un errore grave nell’esercizio della propria attività professionale;

g)	di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito. Indicare l’Ufficio/ sede dell’Agenzia delle Entrate cui rivolgersi ai fini della verifica:  Ufficio ____________________ Indirizzo___________________________ Cap. ________ Città ______ Pec_____________________ 

h)	che nei propri confronti non risulta l’iscrizione nel casellario informatico per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito ai requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti (art.38 comma, 1 lett.h) del D.lgs. n. 163/2006);

i)	di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito (art.38 comma 1, lett.i) del D.lgs. n. 163/2006) ; 

l) N.B. (Barrare obbligatoriamente una delle due caselle) 
 di non essere assoggettato agli obblighi di assunzione obbligatoria di cui alla L. n. 68/1999, in quanto occupa fino a 15 dipendenti ovvero occupa da 15 a 35 dipendenti ma non ha fatto nuove assunzioni dopo il 18.1.2000, ovvero (se del caso specificare altre cause di esenzione) ________________________________________
_____________________________________________________________________
Oppure
 di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi della L. n. 68/1999;

m) che nei propri confronti non sussistono sanzioni interdittive di cui all’art. 9, comma 2, lett. c), del D.Lgs 231/2001, o altra sanzione che comporta il divieto di contrattare con la Pubblica Amministrazione compresi i provvedimenti interdettivi di cui all’art. 14 del D. Lgs. 81/2008 (art. 38, comma 1, lett.m), del D.lgs. n. 163/2006) e di cui all’art. 53, comma 16-ter del D.Lgs. n. 165/2001 (ovvero di non aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e comunque di non aver attribuito incarichi ad ex dipendenti che hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto delle pubbliche amministrazioni nei loro confronti per il triennio successivo alla cessazione del rapporto);

m-bis) che nei propri confronti non risulta nessuna iscrizione nel casellario informatico istituito presso l’Osservatorio dell’AVCP ora ANAC, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio delle attestazioni SOA ( art 38 comma 1, lett m-bis) del D.lgs. n. 163/2006);

m-ter) di non trovarsi nelle condizioni di cui all’art. 38, comma1, lett. m-ter, del D.lgs. n. 163/2006;
m-quater) di non essere in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 codice civile con altri operatori economici e di aver formulato l'offerta autonomamente;
      Oppure
(Barrare, nel caso, una delle due opzioni)
 di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di altri operatori economici che si trovano, rispetto allo scrivente, in una delle situazioni di controllo di cui all'art. 2359 codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente; 
 di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di altri operatori economici che si trovano, rispetto allo scrivente, in situazione di controllo di cui all'art. 2359 codice civile, con _______________________________________ (specificare l’operatore economico o gli operatori economici) e di aver formulato l'offerta autonomamente. 

C)	di essere in possesso dell’attestazione di qualificazione SOA in corso di validità, emessa il ________________, per categorie e classifiche adeguate ai lavori da assumere, ai sensi dell’art. 61 del D.P.R. 207/2010 e precisamente:

(Indicare la/e categoria/e e classifica/che)

cat ___________  classe __________
cat ___________  classe __________
cat ___________  classe __________
cat ___________  classe __________
cat ___________  classe __________

Relativamente alle cat. OS4 per gli operatori non in possesso della relativa attestazione SOA, ma in possesso dei requisiti di cui all’art. 90 del D.P.R. 207/2010:

(barrare, eventualmente, la casella interessata)
 di essere in possesso relativamente alla categoria OS4 dei requisiti di cui all’art. 90 del D.P.R. 207/2010, e precisamente:
-	 a) importo dei lavori analoghi a quelli della predetta categoria, eseguiti direttamente nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, non inferiore all’importo dei lavori della stessa categoria, e precisamente  € _____________________;
-	b) costo complessivo sostenuto per il personale dipendente non inferiore al 15% dell’importo dei lavori di cui al suindicato punto a), e precisamente € ___________;
-	c) adeguata attrezzatura tecnica, indicare elenco attrezzature __________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________;
Il requisito di cui al punto a) è comprovato dai certificati di esecuzione dei lavori eseguiti nel decennio antecedente la data del bando o della cui condotta è stato responsabile uno dei propri direttori tecnici, indipendentemente dal decennio ed abbattuti ad un decimo dell’importo certificato, resi disponibili attraverso il Sistema AVCPASS;

Il requisito di cui al punto b) della dimostrazione del requisito del costo per il personale dipendente non inferiore al 15%, rientrano le dichiarazioni annuali dei redditi (modelli 740, 750 o modello unico) e i modelli riepilogativi annuali attestanti i versamenti effettuati all'INPS, all'INAIL ed alla Cassa Edile in ordine alle retribuzioni corrisposte ai dipendenti ed ai relativi contributi, acquisiti presso la BDNCP e resi disponibili attraverso il Sistema AVCPASS;. 

(Nota bene: I concorrenti stabiliti in stati aderenti all’Unione Europea, qualora non siano in possesso dell’attestazione di qualificazione, e dell’iscrizione al Registro delle imprese presso la CCIAA, devono essere in possesso dei requisiti previsti dal titolo III, parte II del D.P.R. 207/2010 accertati, ai sensi dell’articolo 47 del D.lgs. n. 163/2006 e dell’art.62 del D.P.R. 207/2010, in base alla documentazione prodotta secondo le norme vigenti nei rispettivi paesi. Tale documentazione deve essere inserita nella busta “A – Documentazione amministrativa”);

Relativamente agli arredi ordinari e tecnici

 di aver eseguito  nel triennio 2013, 2014 e 2015 di n. 1 fornitura e posa in opera di arredi ordinari analoga presso enti pubblici o privati per un importo almeno pari ad € 66.650,00,  al netto di IVA, 

oppure

 di aver eseguito  nel triennio 2013, 2014 e 2015  n. 2 forniture e posa in opera di arredi ordinari analoghe presso enti pubblici o privati ciascuna  per un importo almeno pari ad € 33.325,00, al netto di IVA

Relativamente agli arredi tecnici 

 di aver eseguito  nel triennio 2013, 2014 e 2015 di n. 1 fornitura e posa in opera di arredi tecnici analoga presso enti pubblici o privati per un importo almeno pari ad € 52.380,81, al netto di IVA, 

oppure

 di aver eseguito  nel triennio 2013, 2014 e 2015  n. 2 forniture e posa in opera di arredi tecnici analoghe presso enti pubblici o privati ciascuna  per un importo almeno pari ad €  26.190,41 al netto di IVA

Se trattasi di forniture e posa analoghe di arredi ordinari e/o tecnici prestate a favore di amministrazioni o enti pubblici, il requisito è comprovato da certificati rilasciati in originale o in copia conforme e vistati dalle amministrazioni o dagli enti medesimi, inseriti nel sistema AVCpass dagli operatori; in mancanza di detti certificati, gli operatori economici possono inserire nel predetto sistema le fatture relative all’avvenuta esecuzione indicando, ove disponibile, il CIG del contratto cui si riferiscono, l’oggetto del contratto stesso e il relativo importo, il nominativo del contraente pubblico e la data di stipula del contratto stesso;

Se trattasi di forniture e posa in opera analoghe di arredi ordinari e/o tecnici prestate a privati, il requisito è comprovato mediante certificazione rilasciata dal committente o mediante copia autentica dei contratti e delle relative fatture emesse, inseriti nel sistema AVCpass dagli operatori. Resta ferma la facoltà della Stazione Appaltante di verificare la veridicità ed autenticità della documentazione inserita. 

( Nota Bene In alternativa potrà subappaltare la fornitura e posa di arredi ordinari e/o tecnici o costituire un RTI con impresa/e in possesso dei relativi requisiti. In caso di subappalto della fornitura e posa in opera degli arredi ordinari e/o tecnici, il concorrente deve coprire con il requisito della categoria prevalente anche l’importo degli arredi medesimi).

D)	- che le lavorazioni che intende subappaltare o concedere a cottimo, ai sensi dell’art. 118 del D.Lgs 163/2006 e s.m.i. sono:
(indicare specificamente le lavorazioni ):______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
-	che intende subappaltare la/e seguente/i fornitura/e e posa in opera di ARREDI ordinari e/o tecnici ai sensi dell’art.118 del D.lgs 163/2006 e s.m.i. ( indicare specificamente la tipologia di arredi ordinari e/o tecnici):_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

E)	(nel caso di raggruppamento, aggregazione, o consorzi ordinari di concorrenti o GEIE):

a) che i lavori, ai sensi dell’art. 92, del D.P.R. 207/2010, saranno eseguite dalle singole imprese nei limiti delle specifiche quote di partecipazione al raggruppamento, che sono le seguenti: 
-impresa capogruppo____________ quota _____________; 
-impresa mandante ____________ quota ______________;
-impresa mandante ____________ quota ______________;

b) nel caso di raggruppamento, aggregazione, o consorzi ordinari di concorrenti non ancora costituiti o GEIE):

-	che in caso di aggiudicazione sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a _______________________________________________

-	di uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE.

(Nota Bene: nel caso di consorzio stabile nella busta “A – Documentazione amministrativa” deve essere inserito atto costitutivo e statuto del consorzio in copia autentica, con indicazione delle imprese consorziate di cui al paragrafo 14.18. del disciplinare di gara);

(Nota Bene: nel caso di raggruppamento già costituito nella busta “A – Documentazione amministrativa” deve essere inserito il mandato collettivo secondo quanto indicato al paragrafo 14.20. del disciplinare di gara); 

(Nota Bene: nel caso di consorzi ordinari di concorrenti o GEIE già costituiti nella busta “A – Documentazione amministrativa” deve essere inserito l’atto costitutivo e statuto di cui al paragrafo 14.21 del disciplinare di gara);

(Nota Bene: nel caso di aggregazione di imprese di rete dotata di organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica nella busta “A – Documentazione amministrativa” deve essere inserito copia autentica del contratto di rete secondo quanto indicato al paragrafo 14.24. del disciplinare di gara);

(Nota Bene: nel caso di aggregazione di imprese di rete dotata di organo comune con potere di rappresentanza privo di soggettività giuridica nella busta “A – Documentazione amministrativa” deve essere inserito copia autentica del contratto di rete secondo quanto indicato al paragrafo 14.27. del disciplinare di gara);

(Nota Bene: nel caso di aggregazione di imprese di rete dotata di organo comune privo di potere di rappresentanza o sprovvista di organo comune, ovvero se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti nella busta “A – Documentazione amministrativa” deve essere inserito copia autentica del contratto di rete secondo quanto indicato al paragrafo 14.29. del disciplinare di gara);

F)	 (Barrare una delle due caselle)
 - di autorizzare, qualora un partecipante alla gara eserciti - ai sensi
        della Legge 7 agosto 1990, n.241– la facoltà di “accesso agli atti”, la 
       stazione appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione 
       presentata per la partecipazione alla gara;

OPPURE
 - di non autorizzare la Stazione appaltante a rilasciare copia delle giustificazioni che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale. La stazione appaltante si riserva di valutare la compatibilità dell’istanza di riservatezza con il diritto di accesso dei soggetti interessati.

Dichiara inoltre
G)	di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel presente disciplinare di gara, nelle risposte ai quesiti, nel capitolato speciale di appalto, nella relazione tecnica, nel piano di sicurezza e coordinamento, nei grafici di progetto ed in tutti gli elaborati progettuali facenti parte del contratto;
H)	 di aver preso esatta cognizione della natura dell’appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione;
I)	di aver direttamente o con delega a personale dipendente esaminato tutti gli elaborati progettuali;
J)	di avere verificato la completezza della documentazione messa a disposizione dal Committente e la sua rispondenza alle opere da realizzare;
K)	di essersi recato sul luogo di esecuzione dei lavori, di aver preso conoscenza dei locali, delle viabilità di accesso, di aver verificato le capacità e le disponibilità, compatibili con i tempi previsti, delle cave eventualmente necessarie e delle discariche autorizzate, nonché di tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione dei prezzi, sulle condizioni contrattuali e sull’esecuzione dei lavori;
L)	 di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti e/o residui di lavorazione nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori;
M)	 di aver giudicato i lavori stessi realizzabili, gli elaborati progettuali adeguati ed i prezzi nel loro complesso remunerativi e tali da consentire il ribasso offerto;
N)	di aver effettuato una verifica della disponibilità della mano d’opera necessaria per l’esecuzione dei lavori in relazione ai tempi previsti dell’appalto, nonché della disponibilità delle attrezzature adeguate all’entità e alla tipologia e categoria dei lavori in appalto;
O)	di non poter eccepire, durante l’esecuzione dei lavori, la mancata conoscenza di condizioni e la sopravvenienza di elementi ulteriori, a meno che tali nuovi elementi appartengono alla categoria delle cause di forza maggiore;
P)	 di essere edotto degli obblighi derivanti dal codice di comportamento adottato dalla stazione appaltante – Istituzione capofila (Codice di comportamento dell’Università di Pisa, emanato con D.R. n. 592 del 27/05/2014), reperibile all’ indirizzo http://www.unipi.it/media/k2/attachments/Codice_Unipidef.pdf, e si impegna, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori il suddetto Codice, pena la risoluzione del contratto;
Q)	di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 7 del D. Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data ____________________
FIRMA ______________________

NB:
- La suindicata dichiarazione, redatta nelle forme di cui al D.P.R. 28.12.2000 n. 445 e s.m.i., deve essere sottoscritta, pena l’esclusione dal titolare/legale rappresentante della società.  Qualora la dichiarazione sia sottoscritta dal procuratore del legale rappresentante (ad eccezione delle dichiarazioni da rilasciare personalmente di cui al paragrafo 14.2.b) e c) del Disciplinare di gara). Allegare la relativa procura in originale o in copia conforme all’originale. 
-Tutti i soggetti dichiaranti devono allegare, pena l’esclusione, la copia fotostatica del documento di identità in corso di validità.
Ai sensi del D. Lgs. n. 196/2003, il trattamento dei dati personali forniti sarà finalizzato all’espletamento delle sole procedure concorsuali e si svolgerà comunque in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi. 
Nota Bene: Nel caso di avvalimento nella busta “A – Documentazione amministrativa” devono essere inserite le dichiarazioni e la documentazione previste nel paragrafo 14.8. a., b., c., d., del disciplinare di gara.

Nota Bene: In caso di concorrenti non residenti in Italia, la documentazione dovrà essere prodotta in modalità idonea equivalente secondo la legislazione dello Stato di appartenenza; si applicano gli articoli 38, comma 5, 39, comma 2, 45, comma 6, e 47 del Codice.

Nota Bene: MANCANZA INCOMPLETEZZA IRREGOLARITA’ ESSENZIALI DEGLI ELEMENTI E DELLE DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE di cui al co.2 dell’art.38 del D.lgs.163/2006.
Ai sensi dell’art.38 co.2-bis e dell’art. 46, co. 1-ter, del Codice, così come introdotti dal D.L. n.90/2014, convertito con modifiche nella L. n.114/2014, la mancanza, l'incompletezza e ogni  altra irregolarità essenziale degli elementi e delle dichiarazioni sostitutive obbliga il concorrente che vi ha dato causa al pagamento, in favore della stazione appaltante, di una sanzione pecuniaria, pari ad € 1.332,00. Il pagamento della sanzione è garantito dalla cauzione provvisoria, pertanto, il concorrente qualora si verifichino mancanze, incompletezze o irregolarità essenziali degli elementi e delle dichiarazioni sostitutive, è tenuto, entro 10 giorni dalla data del ricevimento della comunicazione da parte di questa Amministrazione, ad inviare le necessarie integrazioni o regolarizzazioni delle dichiarazioni secondo quanto indicato nella comunicazione medesima.
In caso di inutile decorso del termine il  concorrente è escluso dalla gara.
Resta salvo l’obbligo per il concorrente di reintegrare la cauzione provvisoria, pena l’esclusione, qualora la stessa venisse parzialmente escussa per il pagamento della suddetta sanzione, nel caso in cui il concorrente medesimo opti per tale modalità di corresponsione.
Le disposizioni di cui all’art. 38, co. 2-bis, del D. Lgs. 163/2006 si applicano ad ogni ipotesi  di mancanza o incompletezza o irregolarità degli elementi e delle dichiarazioni, anche di soggetti terzi, che devono essere prodotte dai concorrenti in base alla legge, al bando o al disciplinare di gara.

Nei casi di irregolarità non essenziali, ovvero di mancanza o incompletezza di dichiarazioni non indispensabili, l’Università di Pisa non ne richiede la regolarizzazione, né applica alcuna sanzione ai sensi del citato art.38 co. 2-bis D.lgs.163/2006.

N.B. Segue:
“Dichiarazione da rilasciare personalmente”  pagg. 18 e 19;

DICHIARAZIONE DA RILASCIARE PERSONALMENTE

I soggetti indicati all’articolo 38 co.1 lett. b)  del D.lgs.163/06 e s.m.i.:

( il titolare e il direttore tecnico: per le imprese individuali; - i soci e il direttore tecnico: per le società in nome collettivo; - i soci accomandatari e il direttore tecnico: per le società in accomandita semplice; - il direttore tecnico e gli amministratori muniti di potere di rappresentanza o il socio unico, quando il socio unico è persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci per altri tipi di società in carica attualmente. Nel caso di società, diverse dalle società in nome collettivo e dalle società in accomandita semplice, nelle quali siano presenti due soli soci, ciascuno in possesso del cinquanta per cento della partecipazione societaria, le dichiarazioni devono essere rese da entrambi i soci).
devono rilasciare personalmente, pena l’esclusione, la dichiarazione relativa alle cause di esclusione di cui all’art. 38 comma 1 lett. b),c), del D.lgs. 163/2006.

Si segnala che la dichiarazione di cui al sottoindicato punto c) deve essere rilasciata anche dai soggetti cessati dalle cariche sociali nell’anno antecedente la data della lettera di invito (art. 38 co. 1 lett.c) del D.lgs. 163/2006 e s.m.i.) se ve ne sono (il titolare e il direttore tecnico: per le imprese individuali; - i soci e il direttore tecnico: per le società in nome collettivo; - i soci accomandatari e il direttore tecnico: per le società in accomandita semplice; - il direttore tecnico e gli amministratori muniti di potere di rappresentanza o il socio unico, quando il socio unico è persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci per altri tipi di società). (Nel caso di società, diverse dalle società in nome collettivo e dalle società in accomandita semplice, nelle quali siano presenti due soli soci, ciascuno in possesso del cinquanta per cento della partecipazione societaria , entrambi i soci; in caso di incorporazione, fusione societaria o cessione d’ azienda, la suddetta dichiarazione deve essere resa anche dagli amministratori e da direttori tecnici che hanno operato presso la società incorporata, fusasi o che ha ceduto l’ azienda nell’ ultimo anno antecedente la data della lettera di invito).
in alternativa qualora vi siano circostanze che rendono impossibile o eccessivamente gravosa la produzione della dichiarazione da parte dei soggetti cessati la dichiarazione potrà essere rilasciata dal legale rappresentante (vedi precedente punto A).4, pag. 8).

I Sottoscritti

Sig. ______________________________________ nato a ________________________
il ___________  in qualità di direttore tecnico_______________________________

Sig. ______________________________________ nato a ______________________
il ___________  in qualità di ________________________________________________

Sig. ______________________________________ nato a ________________________
il ___________  in qualità di ________________________________________________

Ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR n.445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del DPR n.445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate

Dichiarano
b) che non è pendente alcun procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione o di una della cause ostative di cui rispettivamente all'articolo 6 e all’ articolo 67 del D.Lgs. 6 settembre 2011 n. 159 e s.m.i ;

c) 1- che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza passata in giudicato, per uno dei reati di partecipazione ad un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art.45 paragrafo 1 direttiva CEE 2004/18; 

2- (Barrare obbligatoriamente una delle due caselle)

 che nei propri confronti non sono state pronunciate sentenze di condanne, senza o con il beneficio della non menzione, e/o di irrogazione di pene patteggiate e/o di decreti penali di condanna;
OPPURE
 che nei propri confronti sono state pronunciate le seguenti sentenze di condanne, senza o con il beneficio della non menzione, e/o di irrogazione di pene patteggiate e/o di decreti penali di condanna ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

N.B.: Il concorrente è tenuto ad indicare tutte le condanne subite, a prescindere dal tempo trascorso. Non devono essere indicate le sole  condanne per le quali il reato è stato depenalizzato ovvero quando sia intervenuta la riabilitazione, quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima (vedasi anche N.B. al paragrafo 14., pag. 21 del disciplinare di gara).

Data _________________

Sig. ___________________________________firma ________________________

Sig. ___________________________________firma ________________________

Sig. ___________________________________firma ________________________

NB: La suindicata dichiarazione, redatta nelle forme di cui al D.P.R. 28.12.2000 n. 445 e s.m.i., deve essere sottoscritta, pena l’esclusione, e accompagnata, pena l’esclusione, da copia fotostatica del/i documento/i di identità in corso di validità del/i sottoscrittore/i medesimo/i.

Si comunica che, ai sensi del D. Lgs. n. 196/2003, il trattamento dei dati personali forniti dalle imprese concorrenti sarà finalizzato all’espletamento delle sole procedure concorsuali e si svolgerà comunque in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi. 

Dichiarazioni da rilasciare DA PARTE DI CIASCUNO DEI SOGGETTI INDICATI COME ESECUTORI DEL CONTRATTO nei casi di cui agli artt. 34, co. 1, lett. b) e 37, co. 7, del D. Lgs. 163/2006 (consorzio fra cooperative di produzione e lavoro o tra imprese artigiane) e di cui agli artt. 34, co. 1, lett. c) e 36, co. 5, del D. Lgs. 163/2006 (Consorzi stabili). 

Il sottoscritto ________________________________________________________________
nato il __________________ a _________________________________in qualità di ____________________________________________________________________________
(se procuratore allegare procura in originale o copia conforme all’originale)
dell’impresa__________________________________________________ forma giuridica _____________________con sede in ____________________________________________-CAP_________________ Via____________________________________________________ telefono n.___________________________ Fax n. _________________________________
e mail _______________________________Indirizzo PEC____________________________
con codice fiscale n. _____________________  con partita IVA n. ____________________ 

Ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del DPR n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA 

A).1	che l’impresa è iscritta al n. __________ nel registro delle imprese della Camera di Commercio di ______________________________________________ ,
posizione INPS di _______________________________ Matr. N. _______________________
posizione INAIL di ______________________________ Matr.N._________________________
(eventuale) posizione Cassa Edile di ______________ Matr. N. ________________________
Contratto collettivo applicato_________________________ Numero dipendenti__ _______
Oppure
(esclusivamente per le imprese non italiane)
Che l’impresa è iscritta al pertinente Registro Professionale o Commerciale ______
_________, (Stato __________________ )dal ________

A).2	che il  direttore/i tecnico/i è/sono: 
Sig.___________________________________________ nato a _____________________ il _______________residente in ______________________________________________ in qualità di direttore tecnico 
Sig.___________________________________________ nato a _____________________ il ______________residente in _____________________________________________ in qualità di direttore tecnico 
Sig.___________________________________________ nato a _____________________ il ______________residente in _____________________________________________ in qualità di direttore tecnico 

A).3 - che il titolare (in caso di impresa individuale); i soci (in caso di S.n.c.); i soci accomandatari (in caso di S.a.s.); gli amministratori muniti di potere di rappresentanza o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio (nel caso di società, diverse dalle società in nome collettivo e dalle società in accomandita semplice, nelle quali siano presenti due soli soci, ciascuno in possesso del cinquanta per cento della partecipazione societaria, entrambi i soci) sono: 
Sig.___________________________________________ nato a _____________________ il _______________ residente in ______________________________________________ in qualità di  _____________________________________________________________

Sig.___________________________________________ nato a ____________________ il _______________residente in ______________________________________________ in qualità di  ____________________________________________________________

Sig.___________________________________________ nato a _____________________ il _______________residente in ______________________________________________ in qualità di __________________________________________________________________
Sig.___________________________________________ nato a _____________________ il ______________residente in _____________________________________________ in qualità di ______________________________________________________________
Sig.___________________________________________ nato a _____________________ il ______________residente in _____________________________________________ in qualità di ______________________________________________________________

A).4 che nell’anno antecedente la data del bando di gara non ci sono soggetti cessati dalle cariche societarie (direttore/i tecnico/i; soci - in caso di S.n.c.; soci accomandatari - in caso di S.a.s.; amministratori muniti di potere di rappresentanza o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio. Nel caso di società, diverse dalle società in nome collettivo e dalle società in accomandita semplice, nelle quali siano presenti due soli soci ciascuno in possesso del cinquanta per cento della partecipazione societaria, entrambi i soci); (In caso di incorporazione, fusione societaria o cessione d’ azienda, occorre considerare anche gli amministratori e i direttori tecnici che hanno operato presso la società incorporata, fusasi o che ha ceduto l’azienda nell’ultimo anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara).

Oppure (Barrare, nel caso vi siano soggetti cessati, la casella interessata)

 che il/i direttore/i tecnico/i cessato/i dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara è/sono (In caso di incorporazione, fusione societaria o cessione d’ azienda, indicare anche i direttori tecnici che hanno operato presso la società incorporata, fusasi o che ha ceduto l’azienda nell’ ultimo anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara):
Sig.___________________________________________ nato a _____________________ il _______________residente in ______________________________________________ in qualità di direttore tecnico 
Sig.___________________________________________ nato a _____________________ il ______________residente in _____________________________________________ in qualità di direttore tecnico
 che i soci (in caso di S.n.c.) i soci accomandatari (in caso di S.a.s.), gli amministratori muniti di potere di rappresentanza o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio (Nel caso di società, diverse dalle società in nome collettivo e dalle società in accomandita semplice, nelle quali siano presenti due soli soci, ciascuno in possesso del cinquanta per cento della partecipazione societaria , entrambi i soci) cessati dalle cariche nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara (In caso di incorporazione, fusione societaria o cessione d’ azienda, occorre indicare anche gli amministratori che hanno operato presso la società incorporata, fusasi o che ha ceduto l’azienda nell’ultimo anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara) sono: 
Sig.___________________________________________ nato a _____________________
il __________ residente in ___________________________________________________
 in qualità di ___________________________________________

Sig.___________________________________________ nato a _____________________
il _______________ residente in ______________________________________________
in qualità di _________________________________________

Sig.___________________________________________ nato a _____________________
il ______________ residente in _______________________________________________
 in qualità di _________________________________________

(Nel caso i suindicati soggetti non presentino personalmente la dichiarazione di cui all’art. 38, co. 1 , lett. c), del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i., in quanto i medesimi siano irreperibili o non disponibili, tale dichiarazione potrà essere rilasciata dal legale rappresentante dell’impresa barrando la/e seguenti/e  casella/e interessata/e) 

e relativamente ai suindicati soggetti cessati, in quanto i medesimi sono irreperibili/non disponibili, dichiara per “quanto a propria conoscenza” (Barrare le caselle interessate):

1a) □ che nei confronti dei predetti soggetti cessati dalle cariche sociali NON SONO STATE EMESSE sentenze di condanna passata in giudicato o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale o per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18.
Oppure

1b) □ che nei loro confronti SONO STATE EMESSE sentenze di condanna passata in giudicato  o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale o per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18 (indicare quali): __________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	
2a) □ che nei loro confronti non sono state pronunciate sentenze di condanne, senza o con il beneficio della non menzione, e/o di irrogazione di pene patteggiate e/o di decreti penali di condanna;
Oppure
2b) □ che nei loro confronti sono state pronunciate le seguenti sentenze di condanna, senza o con il beneficio della non menzione, e/o di irrogazione di pene patteggiate e/o di decreti penali di condanna: 
	___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________

N.B.: Il concorrente è tenuto ad indicare tutte le condanne subite, a prescindere dal tempo trascorso. Non devono essere indicate le sole  condanne per le quali il reato è stato depenalizzato ovvero quando sia intervenuta la riabilitazione, quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima (vedasi anche N.B.al paragrafo 14., pag. 21 del disciplinare di gara).

(Nel caso sia/siano stata/e barrata/e la/e precedente/i opzione/i 1b) e 2b) barrare la seguente opzione che interessa): 
□	Vi è stata, da parte dell’impresa, completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata e precisamente (Indicare il tipo di atti o misure di completa dissociazione posti in essere):_________________________________
            ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
□	Non vi è stata, da parte dell’impresa, completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata per i seguenti motivi e precisamente (indicare i motivi per i quali non vi è stata completa ed effettiva dissociazione) __________________________________________________________________________________________________________________________________________

B)	di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione di cui all’art. 38, co.1, lettere a), b), c), d), e), f), g), h), i), l), m), m-bis), m-ter), m-quater) del D.Lgs.163/2006, e precisamente:

a)	di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, e di non avere in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni o in qualsiasi altra situazione equivalente, secondo la legislazione dello Stato in cui  è stabilito; 

oppure
(Barrare, nel caso, la casella)

•	di avere depositato il ricorso per l’ammissione alla procedura di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all’art. 186-bis del R.D. 16/03/1942 n. 267, ed è stato autorizzato alla partecipazione a procedure per l’ affidamento di contratti pubblici dal Tribunale di___________________con provvedimento n.____________________ del____________ (inserire riferimenti autorizzazione, n. data ecc.); per tale motivo, dichiara di non partecipare alla presente gara quale impresa mandataria di un raggruppamento di imprese; alla suddetta dichiarazione allega la documentazione di cui al comma 5 del citato art.186-bis;
ovvero:
•	 di trovarsi in stato di concordato preventivo con continuità aziendale di cui all’art. 186 bis del Regio Decreto 16 marzo 1942 n. 267, giusto decreto del Tribunale di ________ n. _______ del  _________ (indicare) per tale motivo dichiara di non partecipare alla presente gara quale impresa mandataria di un Raggruppamento di Imprese; alla suddetta dichiarazione allega la documentazione prevista dal comma 5 del citato art. 186 bis; 
(N.B.: Nel caso sia stata barrata una delle due caselle inserire nella busta “A – Documentazione amministrativa” i documenti indicati  nel paragrafo 14.2.b.c, punto VII, lettera a) 1., 1.A., 1.B., 1.C., 1.D. del disciplinare di gara);
b)	che non è pendente  alcun procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione o di una delle cause ostative di cui rispettivamente all'articolo 6 e all’ articolo 67 del D.Lgs. 6 settembre 2011 n. 159; 

c)	1- che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza passata in giudicato, per uno dei reati di partecipazione ad un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art.45 paragrafo 1 direttiva CEE 2004/18; 

2- (Barrare obbligatoriamente una delle due caselle)

 che nei propri confronti non sono state pronunciate sentenze di condanne, senza o con il beneficio della non menzione, e/o di irrogazione di pene patteggiate e/o di decreti penali di condanna;
OPPURE
 che nei propri confronti sono state pronunciate le seguenti sentenze di condanne, senza o con il beneficio della non menzione, e/o di irrogazione di pene patteggiate e/o di decreti penali di condanna ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Nota Bene: Il soggetto non è tenuto ad indicare tutte le condanne subite, a prescindere dal tempo trascorso. Non devono essere indicate le sole condanne per le quali il reato è stato depenalizzato ovvero quando sia intervenuta la riabilitazione, quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima. 

d)- di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’articolo 17 della L. 55/1990;
Oppure
				( barrare solo se interessa)
 che è trascorso almeno un anno dall’ultima violazione accertata definitivamente e che questa è stata rimossa (art.38, comma 1 lett. d) del Codice).

e)- di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultante dai dati in possesso dell’Osservatorio dei contratti pubblici dell’AVCP (ora A.N.AC.);

f)- di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate dall’Università di Pisa o un errore grave nell’esercizio della propria attività professionale;

g)- di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito; 

h)	che nei propri confronti non risulta l’iscrizione nel casellario informatico per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito ai requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti (art.38 comma, 1 lett.h) del Codice);

i.	di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo le legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito (art.38 comma 1, lett.i) de codice) ; 

l) N.B. (Barrare obbligatoriamente una delle due caselle) 
 di non essere assoggettato agli obblighi di assunzione obbligatoria di cui alla L. n. 68/1999, in quanto occupa meno di 15 dipendenti ovvero occupa da 15 a 35 dipendenti ma non ha fatto nuove assunzioni dopo il 18.1.2000, ovvero (se del caso specificare altre cause di esenzione) ________________________________________
_____________________________________________________________________
Oppure
 di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi della L. n. 68/1999;

m) che nei propri confronti non sussistono sanzioni interdittive di cui all’art. 9, comma 2, lett. c), del D.Lgs 231/2001, o altra sanzione che comporta il divieto di contrattare con la Pubblica Amministrazione compresi i provvedimenti interdettivi di cui all’art. 14 del D. Lgs. 81/2008 (art. 38, comma 1, lett.m), del Codice) e di cui all’art. 53, comma 16-ter del D.Lgs. n. 165/2001 (ovvero di non aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e comunque di non aver attribuito incarichi ad ex dipendenti che hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto delle pubbliche amministrazioni nei loro confronti per il triennio successivo alla cessazione del rapporto);

m-bis) che nei propri confronti non risulta nessuna l’iscrizione nel casellario informatico istituito presso l’Osservatorio dell’AVCP ora ANAC, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio delle attestazioni SOA ( art 38 comma 1, lett m-bis) del Codice);

m-ter) di non trovarsi nelle condizioni di cui all’art. 38, comma1, lett. m-ter, del Codice;

m-quater) di non essere in una situazione di controllo di cui all' articolo 2359 codice civile con altri operatori economici e di aver formulato l'offerta autonomamente;
      Oppure

(Barrare, nel caso, una delle due opzioni)
 di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di altri operatori economici che si trovano, rispetto allo scrivente, in una delle situazioni di controllo di cui all'art. 2359 codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente; 
  di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di altri operatori economici che si trovano, rispetto allo scrivente, in situazione di controllo di cui all' articolo 2359 codice civile, con _______________________ ( specificare l’operatore economico o gli operatori economici) e di aver formulato l'offerta autonomamente. 

Dichiara inoltre
C)	di essere edotto degli obblighi derivanti dal codice di comportamento adottato dalla stazione appaltante – Istituzione capofila (Codice di comportamento dell’Università di Pisa, emanato con D.R. n. 592 del 27/05/2014), reperibile all’ indirizzo http://www.unipi.it/media/k2/attachments/Codice_Unipidef.pdf, e si impegna, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori il suddetto Codice, pena la risoluzione del contratto.

D)	di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 7 del D. Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data _______________
FIRMA __________________

NB: La suindicata dichiarazione, redatta nelle forme di cui al D.P.R. 28.12.2000 n. 445 e s.m.i., deve essere sottoscritta, pena l’esclusione dal titolare/legale rappresentante della società. Qualora la dichiarazione sia sottoscritta dal procuratore del legale rappresentante (ad eccezione delle dichiarazione da rilasciare personalmente) allegare la relativa procura in originale o in copia conforme all’originale. 
-Tutti i soggetti dichiaranti devono allegare, pena l’esclusione, la copia fotostatica del documento di identità in corso di validità.
Ai sensi del D. Lgs. n. 196/2003, il trattamento dei dati personali forniti sarà finalizzato all’espletamento delle sole procedure concorsuali e si svolgerà comunque in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi. 

N.B. Segue “Dichiarazione da rilasciare personalmente per i soggetti indicati come esecutori del contratto”  pag. 27 e pag.28

DICHIARAZIONE DA RILASCIARE PERSONALMENTE DA PARTE DEI SOGGETTI INDICATI COME ESECUTORI DEL CONTRATTO

I soggetti indicati all’articolo 38 co.1 lett. b)  del D.lgs.163/06 e s.m.i.:
( il titolare e il direttore tecnico: per le imprese individuali; - i soci e il direttore tecnico: per le società in nome collettivo; - i soci accomandatari e il direttore tecnico: per le società in accomandita semplice; - il direttore tecnico e gli amministratori muniti di potere di rappresentanza o il socio unico, quando il socio unico è persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci per altri tipi di società in carica attualmente. Nel caso di società, diverse dalle società in nome collettivo e dalle società in accomandita semplice, nelle quali siano presenti due soli soci, ciascuno in possesso del cinquanta per cento della partecipazione societaria, le dichiarazioni devono essere rese da entrambi i soci).

devono rilasciare personalmente, pena l’esclusione, la dichiarazione relativa alle cause di esclusione di cui all’art. 38 comma 1 lett. b),c), del D.lgs. 163/2006.

Si segnala che la dichiarazione di cui al sottoindicato punto c) deve essere rilasciata anche dai soggetti cessati dalle cariche sociali nell’anno antecedente la data della lettera di invito (art. 38 co. 1 lett.c) del D.lgs. 163/2006 e s.m.i.) se ve ne sono:

(il titolare e il direttore tecnico: per le imprese individuali; - i soci e il direttore tecnico: per le società in nome collettivo; - i soci accomandatari e il direttore tecnico: per le società in accomandita semplice; - il direttore tecnico e gli amministratori muniti di potere di rappresentanza o il socio unico, quando il socio unico è persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci per altri tipi di società). (Nel caso di società, diverse dalle società in nome collettivo e dalle società in accomandita semplice, nelle quali siano presenti due soli soci, ciascuno in possesso del cinquanta per cento della partecipazione societaria , entrambi i soci; in caso di incorporazione, fusione societaria o cessione d’ azienda, la suddetta dichiarazione deve essere resa anche dagli amministratori e da direttori tecnici che hanno operato presso la società incorporata, fusasi o che ha ceduto l’ azienda nell’ ultimo anno antecedente la data della lettera di invito).

In alternativa qualora vi siano circostanze che rendono impossibile  o eccessivamente gravosa la produzione della dichiarazione da parte dei soggetti cessati la dichiarazione potrà essere rilasciata dal legale rappresentante (vedi precedente punto A).4, pag. 21).

I Sottoscritti

Sig. ______________________________________ nato a ________________________
il ___________  in qualità di direttore tecnico_______________________________

Sig. ______________________________________ nato a ______________________
il ___________  in qualità di ________________________________________________

Sig. ______________________________________ nato a ________________________
il ___________  in qualità di ________________________________________________

Ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR n.445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del DPR n.445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate

Dichiarano

b)  che non è pendente  alcun procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione o di una della cause ostative di cui rispettivamente all'articolo 6 e all’ articolo 67 del D.Lgs. 6 settembre 2011 n. 159 e s.m.i ;

c) 1- che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza passata in giudicato, per uno dei reati di partecipazione ad un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art.45 paragrafo 1 direttiva CEE 2004/18; 

2- (Barrare obbligatoriamente una delle due caselle)

 che nei propri confronti non sono state pronunciate sentenze di condanne, senza o con il beneficio della non menzione, e/o di irrogazione di pene patteggiate e/o di decreti penali di condanna;
OPPURE
 che nei propri confronti sono state pronunciate le seguenti sentenze di condanne, senza o con il beneficio della non menzione, e/o di irrogazione di pene patteggiate e/o di decreti penali di condanna ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

N.B.: Il concorrente è tenuto ad indicare tutte le condanne subite, a prescindere dal tempo trascorso. Non devono essere indicate le sole  condanne per le quali il reato è stato depenalizzato ovvero quando sia intervenuta la riabilitazione, quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima (vedasi anche N.B. al paragrafo 14., pag. 21 del disciplinare di gara).

Data _________________

Sig. ___________________________________firma ________________________

Sig. ___________________________________firma ________________________

Sig. ___________________________________firma ________________________

NB: La suindicata dichiarazione, redatta nelle forme di cui al D.P.R. 28.12.2000 n. 445 e s.m.i., deve essere sottoscritta, pena l’esclusione, e accompagnata, pena l’esclusione, da copia fotostatica del/i documento/i di identità in corso di validità del/i sottoscrittore/i medesimo/i.

Si comunica che, ai sensi del D. Lgs. n. 196/2003, il trattamento dei dati personali forniti dalle imprese concorrenti sarà finalizzato all’espletamento delle sole procedure concorsuali e si svolgerà comunque in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi.