MODELLO “SCHEDA COOPTAZIONE” 

DICHIARAZIONE DELLE IMPRESE COOPTATE 
Procedura aperta ai sensi dell’art. 60 D.lgs. n. 50/2016 svolta in modalità telematica per l’affidamento di accordo quadro triennale,  da concludersi con un solo operatore economico ai sensi dell’art 54 comma 3 Dlgs n. 50/2016,  per lavori di manutenzione ordinaria preventiva/programmata e correttiva relativa ad opere murarie, di falegnameria, di fabbro e di tinteggiatura, nei locali e spazi degli immobili inseriti nel Gruppo A- AREA 2
CIG 7630351CD4

Il sottoscritto ___________________________________________ nato a _______________

il __________________, nella sua qualità di ________________________________________ 

(eventualmente) giusta procura (generale/speciale) ____________________ in data________ 

a rogito del notaio _________________________ n. rep.___________ del_________________

autorizzato a rappresentare legalmente il seguente soggetto:______________________

 indica i seguenti dati: 

Paragrafo 1 				   DATI GENERALI

1.1. denominazione o ragione sociale ________________________________________________

1.2 indirizzo SEDE COMPETENTE AGENZIA DELLE ENTRATE___________________________________________

1.3 DATI DI POSIZIONE ASSICURATIVA

INPS sede di 	__________________________		matricola ____________________

INAIL sede di 	__________________________		matricola ____________________     PAT ________________;    

Altro istituto	_________________________________ sede __________________________ matricola _________________;

CCNL applicato:	__________________________

1.4. ordine o albo e n° iscrizione (se pertinente)______________________

1.5. 
n° iscrizione al seguente albo o registro pubblico (se pertinente)_________________

[Compilare la restante parte del paragrafo 1 in relazione alla propria qualificazione giuridica] 
(per le società in nome collettivo) 
- i soci sono i sigg.ri (nome, cognome, data e luogo di nascita, residenza, qualità o carica sociale):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

(per le società in accomandita semplice) 
- i soci accomandatari sono i sigg.ri (nome, cognome, data e luogo di nascita, residenza): 
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

(PER GLI ALTRI TIPI DI SOCIETÀ O CONSORZIO) 
socio unico (indicare nome, cognome, data e luogo di nascita, residenza): 

________________________________________________________________________________

ovvero
	socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (indicare in caso di persona fisica: nome, cognome, data e luogo di nascita, residenza; indicare in caso di persona giuridica: ragione sociale, sede legale, codice fiscale e partita iva ): 
_______________________________________________________________________________;

ovvero
entrambi i soci titolari ciascuno del 50% del capitale in caso di società con due soci (indicare in caso di persona fisica: nome, cognome, ruolo, data e luogo di nascita, residenza; indicare in caso di persona giuridica: ragione sociale, sede legale, codice fiscale e partita iva):

1)______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
2)______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________;

 - Membri dell’Organo amministrativo (Consiglio di amministrazione/Consiglio di gestione) cui sia stata conferita la legale rappresentanza o Amministratore unico (indicare nome e cognome, data e luogo di nascita, residenza, qualità o carica sociale – con la specifica della presenza di eventuali firme congiunte precisando se per ordinaria o straordinaria amministrazione):
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

- Membri dell’Organo di direzione o soggetti muniti del potere di direzione (indicare nome e cognome, data e luogo di nascita, residenza, qualità o carica sociale):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

- Membri dell’organo di vigilanza o soggetti muniti di potere di controllo (indicare nome e cognome, data e luogo di nascita, residenza, qualità o carica sociale):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

- Altri soggetti muniti del potere di rappresentanza diversi dai componenti dell’organo amministravo, compresi i procuratori con procura generale, i procuratori speciali muniti di potere decisionale di particolare ampiezza e riferiti ad una pluralità di oggetti e gli institori
(indicare nome e cognome, data e luogo di nascita, residenza, qualità o carica sociale – ATTENZIONE NON INSERIRE I MERI PROCURATORI AD NEGOTIA):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
(per le Cooperative di produzione e lavoro)
- la società è iscritta nell’Albo delle Società Cooperative presso il Ministero delle Attività 

produttive con riferimento alla Camera di Commercio, industria, artigianato e agricoltura

di ____________________________ con il seguente numero di iscrizione ________________

dalla data del ______________________;
oppure

 [ ]          la società non è iscritta, nell’Albo delle Società Cooperative;

(INDIPENDENTEMENTE DALLA PROPRIA QUALIFICAZIONE GIURIDICA, SE PRESENTI, INDICARE)

-  DIRETTORI TECNICI: (indicare nome e cognome, data e luogo di nascita, residenza)
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

- SOGGETTI CESSATI DA CARICHE SOCIETARIE NELL’ANNO ANTECEDENTE LA DATA DI PUBBLICAZIONE DEL BANDO DI GARA: (indicare nome e cognome, data e luogo di nascita, residenza, carica ricoperta):
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

E
DICHIARA:
AI SENSI DEGLI ART. 46 E 47 DEL DPR 445/2000,
Consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art. 76 del dpr 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di esclusione dalle gare ai sensi della normativa vigente in materia 

Paragrafo 2	 		REQUISITI FORMALI 

2.1 - L’IMPRESA, SOCIETA', O ALTRO SOGGETTO NON INCORRE NELLE CAUSE DI ESCLUSIONE DI CUI ALL’ART. 80, COMMA 5 LETT. F-BIS) e F-TER) DEL CODICE;

2.2 - di essere a conoscenza degli obblighi di condotta previsti dal “Codice di comportamento” della Stazione Appaltante consultabile sul sito web dell’Universita’ di pisa e che in caso di aggiudicazione si impegna, con riferimento alla prestazioni oggetto del contratto, ad osservare e far osservare tali obblighi ai propri dipendenti e collaboratori a qualsiasi titolo, compreso quelli del subappaltatore, per quanto compatibili con il ruolo e l’attività svolta;

2.3 - L’impresa, società o altro soggetto non PARTECIPA ALLA PRESENTE GARA IN PROPRIO, NÉ IN FORMA ASSOCIATA O CONSORZIATA;

2.4 (BARRARE CON una “X” UNA DELLE DUE DICHIARAZIONI sotto riportate)
[ ] che l’impresa, società o altro soggetto non ha sede/residenza/domicilio nei Paesi inseriti nelle c.d. black list di cui al Decreto del Ministro delle finanze del 4 maggio 1999 e al Decreto del Ministro dell’economia e delle finanze del 21 novembre 2001
oppure
[ ] che l’impresa, società o altro soggetto ha sede/residenza/domicilio nei Paesi inseriti nelle c.d. black list, ma è in possesso di autorizzazione n.______ del ________ emessa il _________ con scadenza __________, in corso di validità, rilasciata ai sensi del D.M. 14 dicembre 2010 del Ministero dell’economia e delle finanze emanato in attuazione dell’art. 37 del DL 78/2010, convertito in L. 122/2010

DICHIARA INOLTRE

2.5 – che l’impresa, società, consorzio o altro soggetto è stato associato dal concorrente _______________________________________________, ai sensi dell’art. 92, comma 5, del DPR n. 207/2010, ai fini del presente appalto;

2.6– che l’impresa, società, consorzio o altro soggetto eseguirà un importo lavori pari a euro _________________, corrispondenti a una percentuale del ________% dell’importo complessivo dei lavori;

2.7 – che l’impresa, società, consorzio o altro soggetto possiede un ammontare complessivo di qualificazioni relative all’esecuzione di lavori pubblici almeno pari all’importo dei lavori che saranno ad essa affidati indicato al precedente punto