Marca da bollo
Da €16,00								ALLEGATO A/1

(da inserire in BUSTA “A” 
–“Documentazione amministrativa”)

(“Domanda di partecipazione e dichiarazioni a corredo della domanda e dell’offerta”)

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE 
(da compilare in caso di partecipazione in forma di impresa singola o di aggregazione di imprese di rete del tipo sotto indicato)

-	in caso di partecipazione in forma di impresa singola, consorzio fra cooperative di produzione e lavoro o tra imprese artigiane (art. 34 comma 1 lett. b) del d.lgs. 163/2006), consorzio stabile (art. 34, comma 1, lett. c del D.lgs. n. 163/2006)  o aggregazione di imprese di rete dotata di organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica o aggregazione di imprese di rete dotata di organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune ovvero se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria, deve essere compilata la sezione a) e la sezione c)  del presente modello; 
-	in caso di partecipazione in forma associata o consorzio ordinario di concorrenti, aggregazione di imprese di rete dotata di organo comune privo di potere di rappresentanza o sprovvista di organo comune ovvero se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria (in caso di partecipazione nelle forme del raggruppamento da costituirsi) o di aggregazione di imprese di rete dotata di organo comune con potere di rappresentanza ma priva di soggettività giuridica, ai sensi dell’art. 37 d.lgs. 163/2006, deve essere compilata la sezione b) e la sezione c) del presente modello.

SEZIONE  a)	

Università di Pisa
Protocollo
Lungarno Pacinotti n. 43/44
56100 Pisa

OGGETTO: PROCEDURA APERTA PER LA FORNITURA IN ABBONAMENTO DEI PERIODICI ITALIANI E ESTERI NONCHE’ DEI SERVIZI GESTIONALI CONNESSI PER L’ AGGREGAZIONE DI ISTITUZIONI

Il sottoscritto ……………….……………………………….……………………………………
nato il……………………….. a ………...………………………………………………………….
in qualità di……………………………………….…………………………………………………
(se procuratore allegare procura in originale o in copia conforme, se trattasi di un procuratore del legale rappresentante) dell’impresa(*)……………………………………………….………………………….…………….
con sede in…………………………...…………………………….……………………………….

CHIEDE
di partecipare  alla procedura in oggetto come:
•	Impresa singola. 
•	Consorzio fra cooperative di produzione e lavoro o tra imprese artigiane (art. 34 comma 1 lett. b) del d.lgs. 163/2006) concorrendo per il seguente consorziato _______________________________(indicare la denominazione/ragione sociale);
•	Consorzio stabile (art. 36  comma 5 del d.lgs. 163/2006) concorrendo per il seguente consorziato _________________________ (indicare la denominazione/ragione sociale); 
•	Rete dotata di organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica (art. 3, comma 4-quater, d.l. n. 5/2009), concorrendo per la/le seguente/i impresa/e retista/e ________________________(indicare la denominazione/i/ragione/i sociale/i);
•	Rete dotata di organo comune privo del potere di rappresentanza o sprovvista di organo comune o con organo comune privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria concorrendo per la/le seguente/i impresa/e retista/e ________________________(indicare la denominazione/i/ragione/i sociale/i);

Data______________

Firma dell’ impresa e Timbro
______________________	

(*) alla gara possono partecipare anche operatori economici stabiliti in altri Stati dell’ Unione Europea, costituiti conformemente alla legislazione vigente nei rispettivi Paesi

Nota bene: Allegare fotocopia documento di identità, in corso di validità, del firmatario.
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DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
(da compilare in caso di partecipazione in forma associata o di consorzio ordinario)

-	in caso di partecipazione in forma di impresa singola, consorzio fra cooperative di produzione e lavoro o tra imprese artigiane (art. 34 comma 1 lett. b) del d.lgs. 163/2006), consorzio stabile (art. 34, comma 1, lett. c del D.lgs. n. 163/2006)  o aggregazione di imprese di rete dotata di organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica o aggregazione di imprese di rete dotata di organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune ovvero se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria, deve essere compilata la sezione a) e la sezione c)  del presente modello; 
-	in caso di partecipazione in forma associata o consorzio ordinario di concorrenti, aggregazione di imprese di rete dotata di organo comune privo di potere di rappresentanza o sprovvista di organo comune ovvero se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria (in caso di partecipazione nelle forme del raggruppamento da costituirsi) o di aggregazione di imprese di rete dotata di organo comune con potere di rappresentanza ma priva di soggettività giuridica, ai sensi dell’art. 37 d.lgs. 163/2006, deve essere compilata la sezione b) e la sezione c) del presente modello.

SEZIONE  b)	

Università di Pisa
Protocollo
Lungarno Pacinotti n. 43/44
56100 Pisa

OGGETTO: PROCEDURA APERTA PER LA FORNITURA IN ABBONAMENTO DEI PERIODICI ITALIANI E ESTERI NONCHE’ DEI SERVIZI GESTIONALI CONNESSI PER L’ AGGREGAZIONE DI ISTITUZIONI

Il sottoscritto ……………….………………………………….………………………
nato il……………………….. a ………...…………………………………………….
in qualità di……………………………………….……………………………………
(se procuratore allegare procura in originale o in copia conforme, se trattasi di un procuratore del legale rappresentante.) dell’impresa (*)……………………………………………….…………………………...
con sede in…………………………...…………………………….…………………..
e
Il sottoscritto ……………….………………………………….………………………
nato il……………………….. a ………...…………………………………………….
in qualità di……………………………………….……………………………………
(se procuratore allegare procura in originale o in copia conforme, se trattasi di un procuratore del legale rappresentante) dell’impresa (*)……………………………………………….…………………………...
con sede in…………………………...…………………………….…………………..
e
Il sottoscritto ……………….………………………………….………………………
nato il……………………….. a ………...…………………………………………….
in qualità di……………………………………….……………………………………
(se procuratore allegare procura in originale o in copia conforme, se trattasi di un procuratore del legale rappresentante)
dell’impresa (*)……………………………………………….…………………………...
con sede in…………………………...…………………………….…………………..

CHIEDONO

Di partecipare  alla procedura in oggetto quale (barrare la casella e compilare il conseguente spazio che  interessa):
•	Raggruppamento Temporaneo di Imprese (*) con capogruppo l’ impresa (*)_______________________________________(indicare la denominazione/ragione sociale);
•	Consorzio ordinario di concorrenti con capogruppo l’impresa (*)_______________________________________(indicare la denominazione/ragione sociale);
•	GEIE con capogruppo l’ impresa (*)_______________________________________(indicare la denominazione/ragione sociale);
•	Aggregazione di imprese di rete dotata di organo comune privo di potere di rappresentanza o sprovvista di organo comune o con organo comune privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria (in caso di partecipazione nelle forme di raggruppamento da costituirsi) con mandataria l’ impresa ____________________(indicare la denominazione/ragione sociale);
•	 Aggregazione di imprese di rete dotata di organo comune con potere di rappresentanza ma priva di soggettività giuridica, con mandataria l’ impresa______________ indicare la denominazione/ragione sociale);

 (barrare solo nell’ipotesi di Raggruppamento, aggregazione, consorzio o GEIE non ancora costituito):

•	NON ESSENDO ANCORA COSTITUITO, ai sensi dell’art. 37 comma 8 del d.lgs. 163/2006 SI IMPEGNANO, in caso di aggiudicazione della gara ad uniformarsi alla disciplina vigente con riguardo ai raggruppamenti temporanei o consorzi o GEIE e quindi a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza alla capogruppo sopra indicata e qualificata come mandatario, che stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e dei sopra indicati mandanti.

Data______________

Firma di ciascuna impresa e Timbro_________________	

	Firma di ciascuna impresa e Timbro

___________________

(*) alla gara possono partecipare anche operatori economici stabiliti in altri Stati dell’ Unione Europea, costituiti conformemente alla legislazione vigente nei rispettivi Paesi
 
Nota bene: In caso di raggruppamento temporaneo, consorzio ordinario o GEIE già costituiti la domanda di partecipazione deve essere sottoscritta dal legale rappresentante (o procuratore) del soggetto designato quale capogruppo. 

Nota bene: Allegare fotocopia documento di identità, in corso di validità, dei firmatari 	

SEZIONE  c)

DICHIARAZIONI A CORREDO DELLA DOMANDA E DELL’OFFERTA

Nota Bene: questa sezione deve essere compilata da ciascuna impresa partecipante alla gara o esecutrice del contratto;
•	in particolare, in caso di partecipazione in forma associata questa SEZIONE c)  deve essere compilata e sottoscritta da ciascun concorrente che costituisce o costituirà il Raggruppamento o Consorzio ordinario di concorrenti o il GEIE o dagli operatori economici costituenti l’aggregazione delle imprese di rete che partecipano alla procedura in forma congiunta; 
•	tale sezione deve, altresì, essere compilata e sottoscritta da ciascun soggetto che sarà indicato come esecutore del contratto nei casi di cui all’art. 34 comma 1 lett. b) e 36 comma 5  del d.lgs. 163/2006. 

Il sottoscritto ____________________________________________________________,
nato   a _________________________________________il_______________________,
legale rappresentante per l’impresa (*) concorrente__________________________________
(se procuratore allegare procura in originale o in copia conforme, se trattasi di un procuratore del legale rappresentante)
forma giuridica_________________con sede in__________________________________,
via/piazza_________________________________________________________________, domicilio fiscale_______________________________________________
con codice fiscale n.__________________________e con partita I.v.a. n. _____________
numero di telefono  e di fax dell’impresa (*)________________________________________e indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) ________________________________

ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n.445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del D.P.R. n.445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA:
1.a) che l’impresa e’ iscritta, al n._____________ del Registro delle imprese, presso la C.C.I.A.A di____________________________, dal ______________ per attività inerenti l’ oggetto del presente appalto e che gli ulteriori dati relativi all’impresa sono i seguenti:

•	matricola INPS: ____________________
•	matricola INAIL: ___________________
•	C.C.N.L. applicato __________________

oppure
	
( Esclusivamente per le imprese (*) non italiane)
che l’impresa (*)  è iscritta/o al pertinente Registro Professionale o Commerciale di_______________________ (Stato ___________________________) dal ___________________;

2. che il titolare, il/i direttore/i  tecnico/i (in caso di impresa individuale), i soci e il/i direttore/i  tecnico/i (in caso di S.n.c.), i soci accomandatari e il/i direttore/i  tecnico/i (in caso di S.a.s.), gli amministratori muniti di potere di rappresentanza e il/i direttore/i  tecnico/i o il socio unico, quando il socio unico è persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci  se si tratta di altro tipo di società, gli institori e i procuratori speciali muniti di potere di rappresentanza e titolari di poteri gestori e continuativi  sono: (nome, cognome, data e  luogo di nascita, residenza): 

Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________ 

Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________

Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________

[Inserire se ve ne sono altri]

3. che il concorrente non si trova in alcuna delle situazioni di cui all’ art. 38 D.Lgs. 163/2006 e in particolare:

[le dichiarazioni relative all’assenza delle cause di esclusione di cui all’art. 38 comma 1, lettere b), c) e m-ter) del D.Lgs. 163/2006 devono essere rese personalmente  dai soggetti di seguito indicati, ed accompagnate da fotocopia del documento di identità degli stessi: titolare e direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; soci e direttore tecnico se si tratta di S.n.C.; soci accomandatari e direttore tecnico se si tratta di S.a.S.; amministratori muniti di poteri di rappresentanza, direttore tecnico, socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci  se si tratta di altro tipo di società) mediante la compilazione della sezione d) lett. a). Nel caso di società, diverse dalle società in nome collettivo e dalle società in accomandita semplice, nelle quali siano presenti due soli soci, ciascuno in possesso del cinquanta per cento della partecipazione azionaria, le dichiarazioni devono essere rese da entrambi i soci. I soggetti cessati dalle predette cariche nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, devono rendere la dichiarazione relativa all’assenza delle cause di esclusione di cui all’art. 38 comma 1 lett. c) mediante la compilazione della sezione d) lettera b);in caso di incorporazione, fusione societaria o cessione d’ azienda, la suddetta dichiarazione deve essere resa anche dagli amministratori e da direttori tecnici che hanno operato presso la società incorporata, fusasi o che ha ceduto l’ azienda nell’ ultimo anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara ]:

ed in particolare:
3.1. (barrare solo l’opzione che interessa):
•	che il concorrente non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di amministrazione controllata o di concordato preventivo, e che nei suoi riguardi non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; 

oppure 

•	che il concorrente ha depositato il ricorso  per l’ammissione alla procedura di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all’art. 186-bis del R.D. 16/03/1942 n. 267, ed è stato autorizzato alla partecipazione a procedure per l’ affidamento di contratti pubblici dal Tribunale di_______________con provvedimento del  _________ (inserire riferimenti autorizzazione, n. data ecc.); per tale motivo, dichiara di non partecipare alla presente gara quale impresa mandataria di un raggruppamento di imprese; si impegna, fin d’ ora, qualora il decreto di ammissione intervenga nel corso della procedura di gara, ad inviare i documenti previsti dall’ art. 186 bis, comma 5 del R.D. 16 marzo 1942  n. 267;
ovvero:
•	 che il concorrente si trova in stato di concordato preventivo con continuità aziendale di cui all’art. 186 bis del Regio Decreto 16 marzo 1942 n. 267, giusto decreto del Tribunale di ______ del  _____ (indicare):   per tale motivo dichiara di non partecipare alla presente gara quale impresa mandataria di un Raggruppamento di Imprese ed allega la documentazione prevista dal comma 5 del citato art. 186 bis 
[inserire nella busta A- documentazione amministrativa i documenti indicati nel paragrafo 15.2., punti a.1., a.2.,a.3.,a.4. del disciplinare di gara]; 

3.2. che non è pendente  alcun procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione o di una della cause ostative di cui rispettivamente all'articolo 6 e all’ articolo 67 del D.Lgs. 6 settembre 2011 n. 159 (art. 38, comma 1, lett. b) del Codice), che nei propri confronti non sussiste alcuna  causa di divieto, decadenza o sospensione di cui all’art. 67 del D.Lgs. 6 settembre 2011 n. 159;
3.3 (barrare solo l’opzione che interessa): 
•	Che NON E’ STATA PRONUNCIATA, nei propri confronti sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, o sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.p. (art. 38, comma 1, lett. c) del Codice);

oppure

•	Che SONO STATE EMESSE nei propri confronti sentenze di condanna passate in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.p. come segue (art. 38, comma 1, lett.c) del Codice):

Indicare le sentenze, i decreti penali di condanna, i reati, le pene applicate	

	

3.3.1 (barrare solo l’opzione che interessa ai sensi dell’art. 38 comma 1 lett. c) del d.lgs. 163/2006):

•	A) Che nell’anno antecedente la data della pubblicazione del bando di gara NON ci sono soggetti cessati dalle cariche societarie dell’impresa (titolare  e il/i direttore/i  tecnico/i se si tratta di impresa individuale; soci  e il/i direttore/i  tecnico/i se si tratta di S.n.c.; soci accomandatari e il/i direttore/i  tecnico/i se si tratta di S.a.s.; amministratori muniti di poteri di rappresentanza e il/i direttore/i  tecnico/i o il socio unico, quando il socio unico è persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (se si tratta  di altro tipo di società) (nel caso di società, diverse dalle società in nome collettivo e dalle società in accomandita semplice, nelle quali sono presenti soltanto due soci, ciascuno in possesso del cinquanta percento della partecipazione azionaria, occorre considerare entrambi i soci; in caso di incorporazione, fusione societaria o cessione  d’ azienda, occorre considerare anche gli amministratori e i direttori tecnici  che hanno operato presso la società incorporata, fusasi o che ha ceduto l’ azienda nell’ ultimo anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara);

-[SE E’ STATA BARRATA TALE IPOTESI PASSARE DIRETTAMENTE AL PUNTO 4].
oppure: 
•	B) Che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara CI SONO soggetti (titolare e il/i direttore/i  tecnico/i se si tratta di impresa individuale; soci e il/i direttore/i  tecnico/i se si tratta di S.n.c.; soci accomandatari e il/i direttore/i  tecnico/i se si tratta di S.a.s.; amministratori muniti di poteri di rappresentanza  e il/i direttore/i  tecnico/i o il socio unico, quando il socio unico è persona fisica  ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (se si tratta  di altro tipo di società) cessati dalle cariche societarie dell’ impresa che sono (nel caso di società, diverse dalle società in nome collettivo e dalle società in accomandita semplice, nelle quali sono presenti soltanto due soci, ciascuno in possesso del cinquanta percento della partecipazione azionaria, occorre considerare entrambi i soci; in caso di incorporazione, fusione societaria o cessione  d’ azienda, occorre considerare anche gli amministratori e i direttori tecnici  che hanno operato presso la società incorporata, fusasi o che ha ceduto l’ azienda nell’ ultimo anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara):
	   Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________

Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________

[Inserire se ve ne sono altri]

3.3.2.e che (barrare solo l’opzione che interessa se è stata barrata la precedente opzione B):
- il sottoscritto, legale rappresentante dell’impresa concorrente dichiara che i soggetti cessati dalle cariche nell’ultimo anno (barrare la casella che interessa):
•	hanno reso personalmente, le dichiarazioni di cui all’art. 38 comma 1 lett. c) ultimo periodo;
•	NON hanno reso personalmente, le dichiarazioni di cui all’art. 38 comma 1 lett. c) ultimo periodo e che quindi il  sottoscritto legale rappresentante (o procuratore speciale dell’impresa) dichiara “quanto a propria conoscenza”, in quanto i suddetti soggetti non sono in condizione per le seguenti circostanze ________________________________________________________________________________________ (compilare) di rendere la richiesta dichiarazione; 

•	A) nei confronti dei predetti soggetti cessati dalle cariche sociali NON SONO STATE EMESSE sentenze di condanna passata in giudicato  o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p.; 
Oppure:

•	B) che nei loro confronti SONO STATE EMESSE sentenze di condanna passata in giudicato  o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p.; (indicare quali):

indicare i soggetti condannati	Indicare le sentenze, i decreti penali di condanna, i reati, le pene applicate	

		

3.3.3. e che (Barrare solo l’opzione che interessa se è stata barrata la precedente opzione B ): 
•	Vi è stata, da parte dell’impresa, completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata e precisamente (indicare gli indici della completa ed effettiva dissociazione posta in essere)___________________________________________
•	Non vi è stata, da parte dell’impresa, completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata per i seguenti motivi e precisamente (indicare i motivi per i quali non vi è stata completa ed effettiva dissociazione) ______________________________________
4. di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55 e ss.mm.ii.; 
 oppure; 
(barrare solo se interessa): 
•	che è trascorso almeno un anno dall’ultima violazione accertata definitivamente e che questa è stata rimossa (art. 38, comma 1, lett. d) del Codice);
5. di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio dei Contratti Pubblici dell’ AVCP (ora ANAC) (art. 38, comma 1, lett. e) del Codice);
6. di non aver commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dall’ Università di Pisa e di non aver commesso errore grave nell’esercizio della sua attività professionale (art. 38, comma 1, lett. f) del Codice); 
7. di non aver commesso, ai sensi dell’ art. 38, comma 2, del Codice,  violazioni, gravi,  definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito (art. 38, comma 1, lett. g) del Codice;
8. che nel casellario informatico delle imprese, istituito presso l’ Osservatorio dell’ AVCP, ora ANAC, non risulta nessuna iscrizione per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione  in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l'affidamento di subappalti (art. 38, comma 1, lett. h) del Codice); 
9.  di non aver commesso, ai sensi dell’ art. 38, comma 2, del Codice violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana, o dello Stato in cui è stabilito (art. 38, comma 1, lett. i) del Codice)  [gli operatori economici stabiliti in Stati diversi dall’Italia dimostrano, ai sensi dell’art. 47, comma 2 del d.lgs. 163/2006, il possesso degli stessi requisiti prescritti per il rilascio del Documento Unico di Regolarità Contributiva];
10. di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi della l. 12 marzo 1999 n. 68 (art. 38, comma 1, lett. l) del Codice);

11. che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell’8 giugno 2001 n. 231 e non sussiste alcun divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 14 del D.Lgs. 9 aprile 2008 n. 81 (art. 38, comma 1, lett. m) del Codice), e di cui all’art. 53, comma 16-ter del D.Lgs. n. 165/2001 (ovvero di non aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e comunque di non aver attribuito incarichi ad ex dipendenti che hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto delle pubbliche amministrazioni nei loro confronti per il triennio successivo alla cessazione del rapporto);
12.  che nel Casellario Informatico delle imprese, istituito presso l’Osservatorio dell’AVCP (ora ANAC), non risulta nessuna iscrizione per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell’attestazione SOA (art. 38, comma 1, lett. m-bis) del Codice);

13.  di non trovarsi nelle condizioni di cui all’ art. 38, comma 1, lett. m-ter del Codice;
 
14. ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 38, comma 1, lett. m-quater) e comma 2, dell’ art. 38 del  Codice (barrare la casella che interessa): 
•	di non essere in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile  con altri operatori economici e di aver formulato l’offerta autonomamente; 
oppure
•	di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di altri operatori economici che si trovano, nei suoi confronti, in una delle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile e di aver formulato autonomamente l’ offerta; 
oppure:
•	di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di altri operatori economici che si trovano, nei suoi confronti, in una delle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile, _______________________ …………………………………….(specificare l’ operatore economico o gli operatori economici partecipanti alla presente procedura di gara che si trovano rispetto al concorrente in una situazione di controllo ex art. 2359 c.c.), e di aver formulato autonomamente l’ offerta;

15. di (barrare solo se interessa) 
•	essere sottoposta a sequestro o confisca ai sensi dell’articolo 12-sexies del decreto-legge 8 giugno 1992, n. 306, convertito, con modificazioni, dalla legge 7 agosto 1992, n. 356, o del D.Lgs. 6 settembre 2011 n. 159, ed affidata ad un custode o amministratore giudiziario o finanziario  e di non essere incorsa nelle cause di esclusione di cui all’art. 38 comma 1 del d.lgs. 163/2006 durante il periodo del predetto affidamento al custode o amministratore giudiziario o finanziario.

16. di (compilare la casella che interessa):
•	autorizzare espressamente
oppure
•	non autorizzare 
l’invio di tutte le comunicazioni di cui all’art. 79 del d.lgs. 163/2006 “informazioni circa i mancati inviti, le esclusioni e le aggiudicazioni” al: 
(barrare la casella che interessa)
•	numero di fax sopra indicato quale unico mezzo di comunicazione;
•	indirizzo di posta elettronica certificata  sopra indicato quale unico mezzo di comunicazione;
17.che  l’Ufficio dell’Agenzia delle Entrate (o struttura equivalente) presso il quale è iscritto il concorrente (nel caso di operatori economici stranieri si applica l’art. 38 comma 5 del D.Lgs.163/2006) è  ______________________; 
18. di aver eseguito nell’ ultimo triennio le seguenti prestazioni per forniture analoghe:
 
Anno	Oggetto dell’affidamento	Importo	Committente	
..[2013]..	[descrizione dell’attività]	…….[euro] ……	...[Università di ……..]..	
..[2012]..	[descrizione dell’attività]	…….[euro] ……	...[……. spa]...	
..[2011]..	[descrizione dell’attività]	…….[euro] ……	…………………………	

e inoltre: 

19.di considerare remunerativa l’ offerta economica presentata giacchè per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto:

a) delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nei luoghi dove devono essere svolti i negozi di fornitura;

b) di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla prestazione della fornitura, sia sulla determinazione delle propria offerta;

20.  di accettare le particolari condizioni di esecuzione del contratto prescritte nel capitolato speciale d’ appalto;

21. di essere edotto degli obblighi derivanti dal codice di comportamento adottato dalla stazione appaltante – Istituzione capofila (codice di comportamento dell’ Università di Pisa, emanato con D.R. n. 592 del 27/05/2014), reperibile all’ indirizzo http://www.unipi.it/media/k2/attachments/Codice_UNipidef.pdf , e si impegna, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori il suddetto Codice, pena la risoluzione del contratto. 

22. di accettare, senza condizione e riserva alcuna tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione di gara di cui alle premesse del disciplinare di gara; 

23. (barrare se interessa) 
•	  di possedere il sistema di qualità conforme alle norme europee della serie UNI CEI ISO 9000;

24. (barrare la casella che interessa) 
•	di autorizzare, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di accesso  agli atti, la stazione appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara;
•	di non autorizzare, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti” la stazione appaltante a rilasciare copia dell’ offerta tecnica e delle giustificazioni che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto/tecnico commerciale ;
25. (compilare se interessa) indica le prestazioni che intende affidare in subappalto:
__________________________________________________________________________________________________________________________________

26. di essere informato, ai sensi  e per gli effetti del d.lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; 

27.  (barrare e compilare solo se interessa)
•	Di essere stato indicato come esecutore del contratto da parte del Consorzio tra cooperative di produzione e lavoro o tra imprese artigiane (art. 34 comma 1 lett. b) del d.lgs. 163/2006) concorrendo per il seguente consorzio fra cooperative di produzione e lavoro o tra imprese artigiane  __________________(indicare la denominazione/ragione sociale del Consorzio tra cooperative di produzione e lavoro o tra imprese artigiane);
•	Di essere stato indicato come esecutore del contratto da parte del Consorzio stabile ____________________- (indicare la denominazione/ragione sociale del Consorzio Stabile);
•	Di essere stato indicato come esecutore del contratto da parte della rete dotata di organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica ______________________(indicare la denominazione dell’ aggregazione delle imprese di rete);

28. compilare il presente punto solo nel caso di partecipazione in Raggruppamento Temporaneo di Imprese o di Consorzio ordinario di concorrenti o GEIE di cui alla sezione b) o aggregazioni tra le imprese aderenti al contratto di rete:
	
•	che le parti della fornitura che ciascuna impresa si impegna ad eseguire sono ripartite come segue: 
-impresa____________ parte della fornitura _____________;
-impresa ____________ parte della fornitura _____________;

Data ________________________                 Timbro dell’Impresa e 
Firma del Titolare /Legale Rappresentante
__________________________________
Nota bene: allegare documento di identità, in corso di validità del firmatario

SEZIONE  d)	
a) 
[Nota Bene: Parte da compilare personalmente dai seguenti soggetti indicati dall’ art. 38, 1° comma, lettera b) e c)  del D.Lgs. n. 163/2006:

(- il titolare e il direttore tecnico: per le imprese individuali; - i soci e il direttore tecnico: per le società in nome collettivo; - i soci accomandatari e il direttore tecnico: per le società in accomandita semplice; - il direttore tecnico e gli amministratori muniti di potere di rappresentanza o il socio unico, quando il socio unico è persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci per altri tipi di società (*) in carica attualmente. Nel caso di società, diverse dalle società in nome collettivo e dalle società in accomandita semplice, nelle quali siano presenti due soli soci, ciascuno in possesso del cinquanta per cento della partecipazione azionaria, le dichiarazioni devono essere rese da entrambi i soci.

    Il/i sottoscritto/i (nome, cognome, data e  luogo di nascita, residenza): 

Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________ 

Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________

Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________

consapevole/i delle sanzioni penali e della decadenza dei benefici cui posso/possono andare incontro nel caso di affermazioni mendaci o non veritiere (art.76 del DPR 445/2000), dichiara/no che nei propri/loro confronti non sussistono le cause di esclusione dalle gare previste dall’art.38, 1° comma,  lett. b), c) e m)-ter del D.lgs. n. 163/2006 [la causa di esclusione di cui all’ art. 38, 1° comma, lett. m-ter sussiste quando i soggetti di cui alla lettera b dell’ art. 38, comma 1, del D.lgs. n. 163/2006, pur essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, non risultino aver denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall’articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689. Tale circostanza deve emergere dagli indizi a base della richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell’imputato nell’anno antecedente alla pubblicazione del  bando relativo alla presente gara e deve essere comunicata, unitamente alle generalità del soggetto che ha omesso la predetta denuncia, dal procuratore della Repubblica procedente all’Autorità di cui all’articolo 6 del D.Lgs. 163/2006].
Data__________________

Sig._____________________________
 Firma __________________________

Sig._____________________________
 Firma __________________________

Sig._____________________________
 Firma __________________________

Nota bene: Allegare fotocopia documento di identità, in corso di validità, di ciascun firmatario.

d.b) 

[[Nota Bene: parte da compilare personalmente dai seguenti soggetti indicati dall’ art. 38, 1° comma, lettera c)  del D.Lgs. n. 163/2006: se ve ne sono,  i soggetti cessati dalle cariche societarie  nell’ultimo anno dalla data di pubblicazione del bando di gara (il titolare e il direttore tecnico: per le imprese individuali; - i soci e il direttore tecnico: per le società in nome collettivo; - i soci accomandatari e il direttore tecnico: per le società in accomandita semplice; - il direttore tecnico e gli amministratori muniti di potere di rappresentanza o il socio unico, quando il socio unico è persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci per altri tipi di società).(Nel caso di società, diverse dalle società in nome collettivo e dalle società in accomandita semplice, nelle quali siano presenti due soli soci, ciascuno in possesso del cinquanta per cento della partecipazione azionaria, entrambi i soci sono considerati ai fini della presente dichiarazione;  in caso di incorporazione, fusione societaria o cessione d’ azienda, la suddetta dichiarazione deve essere resa anche dagli amministratori e da direttori tecnici che hanno operato presso la società incorporata, fusasi o che ha ceduto l’ azienda nell’ ultimo anno antecedente la data della lettera di invito).
(**)]

    Il/i sottoscritto/i (nome, cognome, data e  luogo di nascita, residenza): 
Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________ 

Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________

Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________

consapevole/i delle sanzioni penali e della decadenza dei benefici cui posso/possono andare incontro nel caso di affermazioni mendaci o non veritiere (art.76 del DPR 445/2000), dichiara/no che nei propri/loro confronti non sussistono le cause di esclusione dalle gare previste dall’art.38, 1° comma,  lett. c) del D.lgs n.163/2006 (sentenze di condanna passata in giudicato  o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale o per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18).
Data__________________
Sig.______________________________________
 Firma __________________________

Sig.______________________________________
 Firma __________________________

Sig.______________________________________
 Firma __________________________
(*)alla gara possono partecipare anche operatori economici stabiliti in altri Stati dell’ Unione Europea, costituiti conformemente alla legislazione vigente nei rispettivi Paesi.

(**) parte da non compilare se il legale rappresentante abbia reso le dichiarazioni di cui all’art. 38, 1° comma  lett. c) in base a quanto a “propria conoscenza”.

Nota bene: Allegare fotocopia documento di identità, in corso di validità, di ciascun firmatario.