(“manifestazione di interesse”)

MANIFESTAZIONE DI INTERESSE
(da compilare in caso di partecipazione in forma di impresa singola)

-	in caso di partecipazione in forma di impresa singola, consorzio fra cooperative di produzione e lavoro o tra imprese artigiane (art. 45 comma 2 lett. a) e b) del d.lgs. 50/2016), consorzio stabile (art. 45, comma 2, lett. c del D.lgs. n. 50/2016) deve essere compilata la sezione a) e la sezione c) del presente modello; 
-	in caso di partecipazione in forma associata o consorzio ordinario di concorrenti, o GEIE ai sensi dell’art. 45, lett. d), e), g) d.lgs. 50/2016, deve essere compilata la sezione b) e la sezione c) del presente modello;
-	la sezione c) del presente modello deve, altresì, essere compilata da ciascun soggetto consorziato che sarà indicato come esecutore del contratto, nei casi di cui all’ art. 45, comma 2, lett. b) e c) del D.Lgs. n. 50/2016;

SEZIONE a)
della manifestazione di interesse 	

 Alla c.a. Università di Pisa-
 ________________

OGGETTO:	procedura negoziata ex art. 36, comma 2, lett. b) del D.Lgs. n. 50/2016 per l’affidamento della fornitura, del trasporto, della consegna e del montaggio degli allestimenti e degli arredi a ridotto impatto ambientale necessari al completamento del settore congressuale del complesso immobiliare denominato “Benedettine” – Lungarno Sonnino – Pisa
Manifestazione di interesse.

Il sottoscritto ……………….……………………………….………………………………………
nato il……………………….. a ………...………………………………………………………….
in qualità di……………………………………….…………………………………………………
(se procuratore allegare scansione della procura in originale o in copia autentica notarile)
dell’impresa/operatore economico(*)……………………………………………….………………………….…………….
con sede in…………………………...…………………………….………………………………...

MANIFESTA il proprio interesse a partecipare alla procedura negoziata in oggetto, come:
•	Impresa singola. 
•	Consorzio fra cooperative di produzione e lavoro o tra imprese artigiane (art. 45, comma 2, lett. b) del d.lgs. 50/2016) concorrendo per il seguente consorziato _______________________________ (indicare la denominazione/ragione sociale);
•	Consorzio stabile (art. 45, comma 2, lett. c) d.lgs. 50/2016) concorrendo per il seguente consorziato (se del caso) ______________________________ (indicare la denominazione/ragione sociale); 
        
Data______________

Firma dell’impresa/operatore economico 
______________________	

(*)  se trattasi di operatore economico stabilito in altri Stati dell’ Unione Europea, costituito conformemente alla legislazione vigente nel rispettivo Paese.

MANIFESTAZIONE DI INTERESSE 
(da compilare in caso di partecipazione in forma associata o di consorzio ordinario)

-	in caso di partecipazione in forma di impresa singola, consorzio fra cooperative di produzione e lavoro o tra imprese artigiane (art. 45 comma 2 lett. a) e b) del d.lgs. 50/2016), consorzio stabile (art. 45, comma 2, lett. c del D.lgs. n. 50/2016) deve essere compilata la sezione a) e la sezione c)  del presente modello; 
-	in caso di partecipazione in forma associata o consorzio ordinario di concorrenti, o GEIE ai sensi dell’art. 45, lett. d), e), g) d.lgs. 50/2016, deve essere compilata la sezione b) e la sezione c) del presente modello;

SEZIONE b)
della manifestazione di interesse	

Alla c.a .Università di Pisa
 _______________

OGGETTO:	procedura negoziata ex art. 36, comma 2, lett. b) del D.Lgs. n. 50/2016 per l’affidamento della fornitura, del trasporto, della consegna e del montaggio degli allestimenti e degli arredi a ridotto impatto ambientale necessari al completamento del settore congressuale del complesso immobiliare denominato “Benedettine” – Lungarno Sonnino – Pisa
Manifestazione di interesse.

Il sottoscritto ……………….………………………………….………………………
nato il……………………….. a ………...…………………………………………….
in qualità di……………………………………….……………………………………
(se procuratore allegare scansione della procura in originale o in copia autentica notarile)
dell’impresa/operatore economico(*)………………………………………………………….……………….
con sede in…………………………...…………………………….…………………..
e
Il sottoscritto ……………….………………………………….………………………
nato il……………………….. a ………...…………………………………………….
in qualità di……………………………………….……………………………………
(se procuratore allegare scansione della procura in originale o in copia autentica notarile)
dell’impresa operatore economico(*)…………………….…………………………...
con sede in…………………………...…………………………….…………………..
e
Il sottoscritto ……………….………………………………….………………………
nato il……………………….. a ………...…………………………………………….
in qualità di……………………………………….……………..……………………………
(se procuratore allegare scansione della procura in originale o in copia autentica notarile)
dell’impresa operatore economico(*)…………………………………………………………
con sede in…………………………...…………………………….…………………………..
MANIFESTANO
il proprio interesse a partecipare alla procedura negoziata in oggetto quale (barrare la casella e compilare il conseguente spazio che interessa):
•	Raggruppamento Temporaneo di Imprese con capogruppo l’impresa/operatore economico(*)_______________________________________(indicare la denominazione/ragione sociale);
•	Consorzio ordinario di concorrenti con capogruppo l’impresa operatore economico(*)_______________________________________(indicare la denominazione/ragione sociale);
•	GEIE con capogruppo l’impresa operatore economico(*)_______________________________________(indicare la denominazione/ragione sociale);

(barrare solo nell’ipotesi di R.T.I., consorzio o GEIE non ancora costituito):

•	NON essendo ancora costituito, ai sensi dell’art. 48, comma 8 del d.lgs. 50/2016, SI IMPEGNANO, in caso di aggiudicazione della gara a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza alla capogruppo sopra indicata e qualificata come mandatario, che stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e dei sopra indicati mandanti.

Data______________

Firma di ciascuna impresa/operatore economico _________________	

	Firma di ciascuna impresa/operatore economico ___________________

SEZIONE c) 
della manifestazione di interesse	

DICHIARAZIONI A CORREDO DELLA MANIFESTAZIONE DI INTERESSE 

Nota Bene: questa sezione deve essere compilata da ciascuna impresa partecipante alla procedura in questione o esecutrice del contratto;
•	in particolare, in caso di partecipazione in forma associata questa SEZIONE c) deve essere compilata e sottoscritta da ciascun concorrente che costituisce o costituirà il Raggruppamento o Consorzio ordinario di concorrenti o il GEIE; 
•	tale sezione deve, altresì, essere compilata e sottoscritta da ciascun soggetto che sarà indicato come esecutore del contratto nei casi di cui nei casi di cui all’ art. 45, comma 2, lett. b) e c) del D.Lgs. n. 50/2016. Non deve essere compilata da alcun consorziato nel caso in cui il Consorzio esegua direttamente l’intera fornitura.

Il sottoscritto _______________________________________________________________,
nato   a _________________________________________il_______________________, codice fiscale ____________________________________, legale rappresentante per l’impresa/operatore economico (*) concorrente____________________________________
(se procuratore allegare scansione della procura in originale o in copia autentica notarile)
forma giuridica _________________ con sede in _________________________________,
via/piazza_________________________________________________________________
numero di telefono  e di fax dell’impresa operatore economico (*) _________________________________________________________________________
indirizzo e-mail ____________________________________________________________
indirizzo PEC al quale, di norma, devono essere inviate le comunicazioni relative alla presente gara ______________________________________________________________

ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n.445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del D.P.R. n.445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
DICHIARA:

1.che l’impresa è iscritta, al n._____________ del Registro delle imprese, presso la C.C.I.A.A di____________________________, dal ______________ per attività inerenti l’oggetto della presente procedura negoziata e che gli ulteriori dati relativi all’impresa sono i seguenti:

•	matricola INPS: ____________________
•	matricola INAIL: ___________________
•	C.C.N.L. applicato __________________
•	Sede competente dell’Agenzia delle Entrate______________________

oppure
	
( Esclusivamente per le imprese /operatori economici (*) non italiane/i)
che l’impresa operatore economico (*)  è iscritta al pertinente Registro Professionale o Commerciale di_______________________ (Stato ___________________________) dal ___________________;
(esclusivamente per le società cooperative e per i consorzi di cooperative), che la ditta è iscritta all’Albo Nazionale delle Società Cooperative con il n. ______

2. che il titolare, il/i direttore/i  tecnico/i (in caso di impresa individuale), i soci e il/i direttore/i  tecnico/i (in caso di S.n.c.), i soci accomandatari e il/i direttore/i  tecnico/i (in caso di S.a.s.), i membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, ivi compresi institori e procuratori generali, i membri degli organi con poteri di direzione o di vigilanza o i soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, e il/i direttore/i  tecnico/i o il socio unico, quando il socio unico è persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (se si tratta di altro tipo di società/operatore economico o consorzio) sono: (nome, cognome, data e  luogo di nascita, residenza): 

Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _____________________________________

Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _____________________________________

Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _____________________________________

[Inserire se ve ne sono altri]

3. che il concorrente non si trova in alcuna delle condizioni di cui all’ art. 80 del D.lgs. n. 50/2016 che non consentono la partecipazione alle procedure di affidamento dei contratti di lavori, forniture e servizi, l’affidamento di subappalti, e la stipula dei relativi contratti [nel caso in cui, relativamente all’ insussistenza di cause di esclusione dalle gare, si abbia la necessità di dichiarare circostanze a proprio carico, deve essere redatta apposita dichiarazione da parte del legale rappresentante dell’Impresa];  

4. di essere in possesso dei requisiti di idoneità/capacità tecnica e professionale di seguito specificati:
•	Idoneità professionale: iscrizione al Registro dalla Camera di Commercio, Industria, Agricoltura e Artigianato attestante lo svolgimento dell’attività nel settore oggetto del contratto.
•	Capacità economica e finanziaria: aver realizzato, negli ultimi 3 esercizi sociali chiusi alla data di invio della lettera di invito alla presente procedura, un fatturato globale medio annuo non inferiore ad € 250.000,00 per attività oggetto del presente appalto.
•	Capacità tecniche e professionali: aver eseguito, negli ultimi 3 anni solari dalla data di invio della lettera di invito alla presente procedura, contratti per attività oggetto del presente appalto, per Enti pubblici o privati, per un importo complessivo pari ad almeno € 200.000,00.

Tipo di fornitura	Ente pubblico o privato	Importo	anno	

				

				
(si possono aggiungere alla tabella tutte le righe necessarie)

•	Possesso di un Sistema di Gestione Ambientale (SGA) certificato (EMAS, ISO 140001, ISO 50001 o equivalenti);
5. di autorizzare espressamente l’invio di tutte le comunicazioni relative a questa manifestazione di interesse all’ indirizzo di PEC sopra indicato quale unico mezzo di comunicazione.

e inoltre: 

6. di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del d.lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;

7. (barrare e compilare solo se interessa): 
•	(nel caso di consorzi di cui all’ art. 45, comma 2, lett. b) e lett. c) del D.lgs. 50/2016): di non incorrere nel divieto di partecipazione alla medesima procedura di affidamento del consorzio e dei consorziati per i quali il consorzio concorre;

8. (barrare la casella se interessa)
•	Di essere stato indicato come esecutore del contratto da parte del Consorzio tra cooperative di produzione e lavoro o tra imprese artigiane (art. 45 comma 2 lett. b) del d.lgs. 50/2016) concorrendo per il seguente consorzio fra cooperative di produzione e lavoro o tra imprese artigiane __________________(indicare la denominazione/ragione sociale del Consorzio tra cooperative di produzione e lavoro o tra imprese artigiane);
•	Di essere stato indicato come esecutore del contratto da parte del Consorzio stabile ____________________- (indicare la denominazione/ragione sociale del Consorzio Stabile);

Firma del Titolare /Legale Rappresentante
__________________________________