mod. 1

FAC-SIMILE DOMANDA

Al Direttore del Civiltà e Forme del Sapere
Via Trieste n. 40
56126 Pisa

Il/La sottoscritt_ ____________________________________________________________________
nat_. a ___________________________________________ (Prov. di ___________) il ___________
codice fiscale ______________________ e residente a ____________________________________
(Prov. di _______________) C.A.P _______ Via __________________________________ n° _____
recapito telefonico _______________________ e-mail ____________________________________

chiede

di partecipare alla procedura prot n. _________ del _____________ finalizzata al conferimento di un incarico occasionale avente come oggetto: 

 “Supporto a ricerche bibliografiche, testuali, epigrafiche, iconografiche relative a culti di Nicomedia e Nicea (I d.C.-IV d.C) e costituzione di una data base bibliografico riferimento al culto imperiale in queste due città” Autorizza il trattamento dei dati personali ai sensi della D.Lgs 196/2003.

Allega curriculum vitae, redatto in italiano, datato e sottoscritto, con l’indicazione dei titoli culturali e professionali posseduti, nonché copia fotostatica di un documento di identità e di codice fiscale e la dichiarazione sostitutiva di certificazione/atto notorio (mod. 2).

Dichiara di esser consapevole che la presente non costituisce istanza volta a partecipare ad una selezione nell'ambito di una procedura di concorso pubblico e che non è in alcun modo configurabile il diritto a stipulare un contratto di prestazione occasionale con il Dipartimento di Civiltà e forme del sapere.

Data _____________	______________________________
	firma

   mod. 2

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art.46 del D.P.R. 445/2000)
DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI ATTO DI NOTORIETÀ
(art.47 del D.P.R. 445/2000)

COGNOME ____________________________________________________________________
NOME ____________________________________________________________________
LUOGO E DATA DI NASCITA ____________________________________________________________________
CODICE FISCALE_____________________________________________________________
PASSAPORTO (Solo per gli stranieri)_____________________________________________________________

sotto la propria responsabilità, consapevole che la falsità in atti e le dichiarazioni mendaci indicate nell’art.76 del D.P.R. 445/2000 sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia,

DICHIARA

- che tutti i titoli, i certificati e le pubblicazioni allegati sono conformi all’originale;
- di essere in possesso dei seguenti titoli e attestati:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

	Il sottoscritto, ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003, dà il consenso al trattamento dei propri dati per l’esecuzione di tutte le operazioni connesse all’espletamento del concorso, all’eventuale stipula del contratto e a fini statistici.

Data _____________	______________________________
	firma