Mod. 1

Al Dipartimento di Informatica
Università di Pisa
Largo Bruno Pontecorvo 3
56127 Pisa

Il/La sottoscritt.....................................................................................................
Codice Fiscale .....................................
Recapito Telefonico .........................................., e-mail ...........................................
chiede

di partecipare alla procedura prot n………….……. del…………………..finalizzata al conferimento di un incarico avente come oggetto: svolgimento di un ciclo di lezioni, per complessive 43 ore, finalizzate alla integrazione delle conoscenze della lingua inglese necessarie per l’utilizzo della metodologia CLIL da parte di insegnanti di scuola secondaria superiore da svolgersi presso il Liceo Copernico di Prato, Viale Borgo, 63, Valsugana (PO).

	A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità, ai sensi dell’art. 46 del DPR 28/12/2000, n. 445:

- di essere nato a _______________________________________ il _______________;

- di essere residente a _____________________________________ (prov. _________)

CAP__________, via ______________________________________________________

- di essere cittadino/a _____________________________  *

 *In caso di cittadino/a extracomunitario:
 dichiara di essere in possesso dei documenti comprovanti il regolare soggiorno in Italia.

Dichiara di esser consapevole che la presente non costituisce istanza volta a partecipare ad una selezione nell'ambito di una procedura di concorso pubblico e che non è in alcun modo configurabile il diritto a stipulare un contratto di collaborazione con l'Università.

Autorizza il trattamento dei dati personali ai sensi della D.Lgs 196/2003.

Il sottoscritto allega:
•	Curriculum vitae, datato e sottoscritto, contenente, oltre all’indicazione dei percorsi formativi, l’elencazione delle attività ed esperienze professionali svolte, il ruolo ricoperto, la denominazione dell’ente/azienda in cui lavora o ha lavorato, l’esatto periodo di svolgimento delle attività (giorno di inizio e giorno di fine di ogni rapporto);
•	Copia fotostatica di un documento di identità e di codice fiscale;
•	Dichiarazione sostitutiva di certificazione / atto notorio (Mod. 2).

Data…………………………..                                                            …..………………………………………..
                                                                                             (firma)

Mod. 2

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art.46 del D.P.R. 445/2000)
DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI ATTO DI NOTORIETÀ
(art.47 del D.P.R. 445/2000)

COGNOME ______________________________________________________________________
NOME _________________________________________________________________________
LUOGO E DATA DI NASCITA ________________________________________________________
CODICE FISCALE___________________________________________
PASSAPORTO (Solo per gli stranieri)__________________________________________________

sotto la propria responsabilità, consapevole che la falsità in atti e le dichiarazioni mendaci indicate nell’art.76 del D.P.R. 445/2000 sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia,

DICHIARA

•	di essere in possesso di:

•	diploma di laurea ai sensi del vecchio ordinamento in ______________________________ _____________________________________conseguito in data ______________presso l’Università di ______________________________ con voto __________________;

•	laurea specialistica ex D.M. 509/99 e successive modificazioni ed integrazioni in __________________________________________________________________ conseguita in data _______________ presso l’Università di _____________________________________ con voto __________________;

•	laurea magistrale ex D.M. 270/04 in _________________________________________ _________________________conseguita in data _______________ presso l’Università di _______________________________________ con voto _____________;

•	titolo di studio estero ____________________________________________ conseguito in data _____________ presso l’Università di ______________________ _________________con voto __________________;

•	di essere in possesso dell’esperienza richiesta per l’accesso alla procedura (art. 2 del bando) come di seguito specificato (indicare il datore di lavoro, i periodi e l’attività svolta) ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

•	che tutti i titoli, i certificati e le pubblicazioni allegati sono conformi all’originale;

•	di essere in possesso di ulteriori titoli e attestati di seguito indicati:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Il sottoscritto, ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003, dà il consenso al trattamento dei propri dati per l’esecuzione di tutte le operazioni connesse all’espletamento del concorso, all’eventuale stipula del contratto e a fini statistici.

Data…………………………..                                                  …..………………………………………..
                                                                                                     (firma)