Mod. 1

Al Dipartimento di Informatica
Università di Pisa
Largo Bruno Pontecorvo 3
56127 Pisa

Il/La sottoscritt.....................................................................................................
Codice Fiscale .....................................
Recapito Telefonico .........................................., e-mail ...........................................
chiede

di partecipare alla procedura prot n………….……. del…………………..finalizzata al conferimento di un incarico avente come oggetto: svolgimento di corsi di formazione linguistico-comunicativa in lingua inglese rivolti a insegnanti di discipline non-linguistiche con attuale conoscenza della lingua corrispondente al livello B2 e in particolare svolgimento delle lezioni Comunicative competence (15 ore), Grammar (14 ore), Vocabulary (14 ore), Writing (14 ore) da svolgersi presso il Liceo Machiavelli di Firenze, Via Santo Spirito 39.

	A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità, ai sensi dell’art. 46 del DPR 28/12/2000, n. 445:

- di essere nato a _______________________________________ il _______________;

- di essere residente a _____________________________________ (prov. _________)

CAP__________, via ______________________________________________________

- di essere cittadino/a _____________________________  *

 *In caso di cittadino/a extracomunitario:
 dichiara di essere in possesso dei documenti comprovanti il regolare soggiorno in Italia.

Dichiara di esser consapevole che la presente non costituisce istanza volta a partecipare ad una selezione nell'ambito di una procedura di concorso pubblico e che non è in alcun modo configurabile il diritto a stipulare un contratto di collaborazione con l'Università.

Autorizza il trattamento dei dati personali ai sensi della D.Lgs 196/2003.

Il sottoscritto allega:
•	Curriculum vitae, datato e sottoscritto, contenente, oltre all’indicazione dei percorsi formativi, l’elencazione delle attività ed esperienze professionali svolte, il ruolo ricoperto, la denominazione dell’ente/azienda in cui lavora o ha lavorato, l’esatto periodo di svolgimento delle attività (giorno di inizio e giorno di fine di ogni rapporto);
•	Copia fotostatica di un documento di identità e di codice fiscale;
•	Dichiarazione sostitutiva di certificazione / atto notorio (Mod. 2).

Data…………………………..                                                            …..………………………………………..
                                                                                             (firma)

Mod. 2

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art.46 del D.P.R. 445/2000)
DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI ATTO DI NOTORIETÀ
(art.47 del D.P.R. 445/2000)

COGNOME ______________________________________________________________________
NOME _________________________________________________________________________
LUOGO E DATA DI NASCITA ________________________________________________________
CODICE FISCALE___________________________________________
PASSAPORTO (Solo per gli stranieri)__________________________________________________

sotto la propria responsabilità, consapevole che la falsità in atti e le dichiarazioni mendaci indicate nell’art.76 del D.P.R. 445/2000 sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia,

DICHIARA

•	di essere in possesso di:

•	diploma di laurea ai sensi del vecchio ordinamento in ______________________________ _____________________________________conseguito in data ______________presso l’Università di ______________________________ con voto __________________;

•	laurea specialistica ex D.M. 509/99 e successive modificazioni ed integrazioni in __________________________________________________________________ conseguita in data _______________ presso l’Università di _____________________________________ con voto __________________;

•	laurea magistrale ex D.M. 270/04 in _________________________________________ _________________________conseguita in data _______________ presso l’Università di _______________________________________ con voto _____________;

•	titolo di studio estero ____________________________________________ conseguito in data _____________ presso l’Università di ______________________ _________________con voto __________________;

•	di essere in possesso dell’esperienza richiesta per l’accesso alla procedura (art. 2 del bando) come di seguito specificato (indicare il datore di lavoro, i periodi e l’attività svolta) ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

•	che tutti i titoli, i certificati e le pubblicazioni allegati sono conformi all’originale;

•	di essere in possesso di ulteriori titoli e attestati di seguito indicati:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Il sottoscritto, ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003, dà il consenso al trattamento dei propri dati per l’esecuzione di tutte le operazioni connesse all’espletamento del concorso, all’eventuale stipula del contratto e a fini statistici.

Data…………………………..                                                  …..………………………………………..
                                                                                                     (firma)