Fac-simile di domanda
             (da redigere in carta libera)
Al Direttore del Dipartimento
di Informatica
Largo Bruno Pontecorvo, 3  - 56127 PISA,

__I__ sottoscritt __ ____________________________nat__ a _____________________

(prov. di ____) il ________________________ e residente in _______________________

(prov. di _____) c.a.p. ________ via ____________________________________ n. ___

e-mail __________________________________________________________________

CHIEDE

di essere ammesso/a a partecipare alla procedura selettiva pubblica per l'attribuzione di n. 1 borsa di ricerca, di durata pari a 12 mesi dell’importo di 13.000,00 Euro  presso il Dipartimento di Informatica dell’Università di Pisa Largo Bruno Pontecorvo 3 dal titolo “Progetto e prototipazione di strategie di comunicazione per la formazione dei “data scientists” (Design and prototyping of communication strategies for the education of data scientists)”

Al tal fine dichiara sotto la propria responsabilità:

-	di non essere dipendente di ruolo (o non di ruolo) dell'Università, e non prestare servizio di ruolo presso altri soggetti di cui all'art. 51, comma 6, primo periodo, della L. 449/97 ne` presso altre pubbliche amministrazioni previste dallo stesso articolo; 

-	che il proprio codice fiscale è _______________________________________________; 

-	che ha conseguito la laurea in __________________________________________
-	elegge il proprio domicilio ai fini concorsuali in _____________________________
__________________________________________________________________
(città, via, n. e c.a.p.) tel. ____________ ; e-mail: ___________________________
tel. /Cell. ______________________ ;

-	di essere a conoscenza che le borse di ricerca di cui al presente bando non possono essere cumulate con altre borse di ricerca a qualsiasi titolo conferite;

-	di essere a conoscenza di non dover ricoprire alcun impiego privato o pubblico durante il periodo di fruizione della borsa.

-	di autorizzare l'Università di Pisa al trattamento dei propri dati personali così come previsto dall'art 12 del bando di concorso. 

Allega inoltre:

a)	curriculum formativo e scientifico redatto in carta semplice, datato e firmato, debitamente documentato; 
b)	certificato che attesti l’avvenuto conseguimento della Laurea in _____________________________________________________________;
c)	documenti e titoli in originale o in copia autentica o con autocertificazione o dichiarazione sostitutiva di atto notorio previste dagli articoli 18, 19, 46 e 47 del Decreto Presidente della repubblica 28 dicembre 2000 n. 445 che il candidato ritiene utili ai fini della selezione;
d)	elenco dei titoli datato e firmato dal candidato.

Dichiara infine di essere a conoscenza che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.
Il sottoscritto si impegna a comunicare le eventuali variazioni successive, riconoscendo che l'amministrazione non assume responsabilità per la dispersione di comunicazioni dipendente da inesatta indicazione del recapito da parte del concorrente o da mancata, oppure tardiva comunicazione del cambiamento dell'indirizzo indicato nella domanda, né per eventuali disguidi postali e telegrafici, o comunque imputabili a fatto di terzi, a caso fortuito o forza maggiore.

Data _________________

Firma _________________________ (a)

a) Apporre la propria firma in calce alla domanda; la stessa non dovrà essere autenticata da alcun pubblico ufficiale.

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
Art. 46 del DPR 445 del 28/12/2000

__L__sottoscritt_____________________________________________________________

nat _ a _______________________________provincia  di ______________________(____) 

il _________________ residente a _______________________________provincia di (____) 

Via/Piazza __________________________________________________________n. _____

Consapevole delle responsabilità penali previste dagli artt.75 e 76 del DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci 

DICHIARA

Data _____________ 								_L_ Dichiarante

Esente da autentica di firma ed esente da imposta di bollo

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA'
Artt. 19 e 47 del DPR 445 del 28/12/2000

__L__sottoscritt_____________________________________________________________

nat _ a __________________________________provincia di ___________________(____) 

il ________________________ residente a ________________________provincia di (____) 

Via/Piazza ________________________________________________________n. _______

Consapevole delle responsabilità penali previste dagli artt. 75 e 76 del DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci 

DICHIARA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Data _____________ 								_L_ Dichiarante

Esente da autentica di firma ed esente da imposta di bollo