MAGNIFICO RETTORE 
		UNIVERSITÀ DI PISA
								Lungarno Pacinotti 44	
								56126 PISA

Oggetto: Commissione nazionale per il conferimento dell’Abilitazione Scientifica Nazionale alle funzioni di professore universitario di I e II fascia settore concorsuale_____________ 
Richiesta di rimborso spese per missione effettuata a _______________ in data____________

Il sottoscritto prof. _________________________________ nato a ___________________ il __________ C. F. ______________________________ residente a _____________________ via_________________________________________ CAP_____________, recapito telefonico _______________________________, mail ______________________________________, dipendente dell'Università ____________________ con qualifica di ____________________ avendo eseguito la missione da __________________ a ________dalle ore _______ del giorno _______________ alle ore _______ del giorno ______________ nella qualità di membro della Commissione di cui all'oggetto, presa visione del Regolamento per le missioni fuori sede (https://www.unipi.it/index.php/phoca-prova/category/10-area-amministrativo-contabile?download=52:regolamento-per-le-missioni-fuori-sede ) chiede il rimborso delle spese sostenute con l’accredito su c/c:
-Banca___________________________-
-IBAN:

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Il sottoscritto dichiara che:
a)	tutte le spese di cui chiede il rimborso sono state sostenute dal richiedente che ne è l’esclusivo beneficiario;
b)	ha effettivamente partecipato alle attività oggetto della missione;
c)	non ha chiesto né chiederà i rimborsi oggetto della presente missione ad altra amministrazione (oppure all’Ateneo di appartenenza); prende atto che il rimborso dovuto sarà effettuato esclusivamente nella forma analitica;
d)	i giustificativi di spesa allegati sono in originale e quelli disponibili solo in formato elettronico corrispondono a quelli rilasciati dal fornitore di beni/servizi;
e)	(in caso di utilizzo del mezzo proprio) il veicolo utilizzato risulta regolarmente assicurato e che si solleva l’Amministrazione da qualsiasi responsabilità circa l’uso di tale veicolo;
f)	La propria aliquota IRPEF marginale è ______

Allega a tal fine:
1)	□ Biglietti di viaggio in originale;
oppure:
□ biglietti di viaggio in formato elettronico;
2)	Dichiarazione dei Km percorsi se è stato usato il mezzo proprio (allegare apposita dichiarazione*);
3)	Ricevuta fiscale per il pernottamento (rimborsabile entro il limite di € 180,00 al giorno);
4)	Ricevuta fiscale per i pasti (rimborsabile entro il limite di € 80,00 al giorno).
Dichiara, infine, di essere a conoscenza che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.

Data _______________		Firma ______________________________

					  Visto,  si attesta  che il  nominativo  suddetto ha preso 
effettivamente  parte alla riunione della Commissione in oggetto  tenuto a __________ il __________ dalle ore ____ alle ore _____

(Il Presidente della Commissione)

* la dichiarazione deve contenere le seguenti informazioni:

Partenza da __________________________ data ___________ ora __________

Rientro a     __________________________ data ___________ ora __________

Km percorsi in totale (a/r) _________________

Mezzo proprio: targa _____________ modello: ___________________________

Alimentazione________________________

Cilindrata___________________

Cavalli_____________________

Media presunta dei Km annui percorsi nell’anno di riferimento ______________